VERIFIKASI BERKAS GURU

CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama Guru : SUMINI,S.Pd

Nip : 19721012 199611 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / VI.A
Tempat Tugas : SD Negeri 053993 Lubuk Kertang
Alamat Tempat Tugas : Jalan Paluh Tabuhan Desa Lubuk Kertang
Jabatan : Kepala Sekolah

Pada hari Ini………………..Tanggal………………. 2021, Pukul………………WIB, telah dilakukan verifikasi

berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) Tahun Anggaran 2021 di Kantor Dinas
Pendidikan Kecamatan Berandan Barat oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi :

1. Surat pernyataan Guru ( Bermaterai 10.000)

2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli dijilid bersama
berkas masing-masing guru.
3. Cetak Info GTK Semester I TP 2021/2022 (Status VALID Yang ditandatangani oleh guru yang
bersangkutan di pojok kanan bawah, jika status VALID ( Verifikasi Dinas ) dimintakan untuk
mendapatakan pengesahan dari kassubag program dan Pembantuan
4. Foto kopi Kartu NUPTK Terbaru
5. Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Legalisir )
6. Foto Kopi SK Kenaikan Berkala Terakhir ( Legalisir )
7. Foto Kopi Rekening Bank ( Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas )
8. Menunjukkan Bukti fisik Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru (Format C-1)
9. Menunjukkan Bukti Fisik Pembagian Tugas Mengajar Guru dan Roster Mengajar Semester I
TP.2021/2022
10. Menunjukkan Bukti Fisik Daftar Hadir Harian Guru Bulan Juli s.d September 2021
Berdasarkan atas Hasil pemeriksaan Dokumen tersebut diatas dan dalam hasil pembinaan dan penilaian
selama ini , maka Guru yang bersangkutan di rekomendasikan sebagai berikut :

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

Dengan alasan sebagai berikut :

1. Guru Yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja”……………………”

2. …………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………….

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran Dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan III Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam Verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DISETUJUI TIM VERIFIKASI

1 KETUA TIM Verifikasi Tanda Tangan

Nama : ALLEK SANDER,S.Pd

NIP : 19750104 201001 1 012

2. Verifikator Anggota (pengawas Sekolah Pembina)

Nama : MENANTI HUTAPEA, S.Pd.SD

Nip : 19651105 200003 1 005

 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama Guru : SITI ZAHARA,S.Pd

Nip : 19651104 198803 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.B
Tempat Tugas : SD Negeri 053993 Lubuk Kertang
Alamat Tempat Tugas : Jalan Paluh Tabuhan Desa Lubuk Kertang
Jabatan : Guru Kelas II.A
Pada hari Ini………………..Tanggal………………. 2021, Pukul………………WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) Tahun Anggaran 2021 di Kantor Dinas
Pendidikan Kecamatan Berandan Barat oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Surat pernyataan Guru ( Bermaterai 10.000)

2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli dijilid bersama
berkas masing-masing guru.
3. Cetak Info GTK Semester I TP 2021/2022 (Status VALID Yang ditandatangani oleh guru yang
bersangkutan di pojok kanan bawah, jika status VALID ( Verifikasi Dinas ) dimintakan untuk
mendapatakan pengesahan dari kassubag program dan Pembantuan
4. Foto kopi Kartu NUPTK Terbaru
5. Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Legalisir )
6. Foto Kopi SK Kenaikan Berkala Terakhir ( Legalisir )
7. Foto Kopi Rekening Bank ( Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas )
8. Menunnjukan Bukti fisik Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru (Format C-1)
9. Menunjukkan Bukti Fisik Pembagian Tugas Mengajar Guru dan Roster Mengajar Semester I
TP.2021/2022
10. Menunjukkan Bukti Fisik Daftar Hadir Harian Guru Bulan Juli s.d September 2021
Berdasarkan atas Hasil pemeriksaan Dokumen tersebut diatas dan dalam hasil pembinaan dan penilaian
selama ini , maka Guru yang bersangkutan di rekomendasikan sebagai berikut :

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

Dengan alasan sebagai berikut :

1. Guru Yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja”……………………”

2. …………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………….

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran Dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan III Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam Verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DISETUJUI TIM VERIFIKASI

1 KETUA TIM Verifikasi Tanda Tangan

Nama : ALLEK SANDER,S.Pd

NIP : 19750104 201001 1 012

2. Verifikator Anggota (pengawas Sekolah Pembina)

Nama : MENANTI HUTAPEA, S.Pd.SD

Nip : 19651105 200003 1 005

 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama Guru : SUYATI,S.Pd

Nip : 19701014 200801 2 001
Pangkat/Golongan : Penata /III.c
Tempat Tugas : SD Negeri 053993 Lubuk Kertang
Alamat Tempat Tugas : Jalan Paluh Tabuhan Desa Lubuk Kertang
Jabatan : Guru Kelas VI.A

Pada hari Ini………………..Tanggal………………. 2021, Pukul………………WIB, telah dilakukan verifikasi

berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) Tahun Anggaran 2021 di Kantor Dinas
Pendidikan Kecamatan Berandan Barat oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi

1. Surat pernyataan Guru ( Bermaterai 10.000)

2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli dijilid bersama
berkas masing-masing guru.
3. Cetak Info GTK Semester I TP 2021/2022 (Status VALID Yang ditandatangani oleh guru yang
bersangkutan di pojok kanan bawah, jika status VALID ( Verifikasi Dinas ) dimintakan untuk
mendapatakan pengesahan dari kassubag program dan Pembantuan
4. Foto kopi Kartu NUPTK Terbaru
5. Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Legalisir )
6. Foto Kopi SK Kenaikan Berkala Terakhir ( Legalisir )
7. Foto Kopi Rekening Bank ( Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas )
8. Menunnjukan Bukti fisik Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru (Format C-1)
9. Menunjukkan Bukti Fisik Pembagian Tugas Mengajar Guru dan Roster Mengajar Semester I
TP.2021/2022
10. Menunjukkan Bukti Fisik Daftar Hadir Harian Guru Bulan Juli s.d September 2021
Berdasarkan atas Hasil pemeriksaan Dokumen tersebut diatas dan dalam hasil pembinaan dan penilaian
selama ini , maka Guru yang bersangkutan di rekomendasikan sebagai berikut :

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

Dengan alasan sebagai berikut :

1. Guru Yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja”……………………”

2. ………………………………………………………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………………………………………………………..

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran Dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan III Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam Verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DISETUJUI TIM VERIFIKASI
1 KETUA TIM Verifikasi Tanda Tangan
Nama : ALLEK SANDER,S.Pd

NIP : 19750104 201001 1 012

2. Verifikator Anggota (pengawas Sekolah Pembina)

Nama : MENANTI HUTAPEA, S.Pd.SD

Nip : 19651105 200003 1 005

 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama Guru : RAHIMAH,S.Pd.SD

Nip : 19760331 200903 2 002
Pangkat/Golongan : Guru Pratama / III.C
Tempat Tugas : SD Negeri 053993 Lubuk Kertang
Alamat Tempat Tugas : Jalan Paluh Tabuhan Desa Lubuk Kertang
Jabatan : Guru Kelas I.A

Pada hari Ini………………..Tanggal………………. 2021, Pukul………………WIB, telah dilakukan verifikasi

berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) Tahun Anggaran 2021 di Kantor Dinas
Pendidikan Kecamatan Berandan Barat oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Surat pernyataan Guru ( Bermaterai 10.000)

2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli dijilid bersama
berkas masing-masing guru.
3. Cetak Info GTK Semester I TP 2021/2022 (Status VALID Yang ditandatangani oleh guru yang
bersangkutan di pojok kanan bawah, jika status VALID ( Verifikasi Dinas ) dimintakan untuk
mendapatakan pengesahan dari kassubag program dan Pembantuan
4. Foto kopi Kartu NUPTK Terbaru
5. Foto Kopi SK Pangkat / Golongan Terakhir (Legalisir )
6. Foto Kopi SK Kenaikan Berkala Terakhir ( Legalisir )
7. Foto Kopi Rekening Bank ( Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas )
8. Menunjukkan Bukti fisik Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru (Format C-1)
9. Menunjukkan Bukti Fisik Pembagian Tugas Mengajar Guru dan Roster Mengajar Semester I
TP.2021/2022
10. Menunjukkan Bukti Fisik Daftar Hadir Harian Guru Bulan Juli s.d September 2021

Berdasarkan atas Hasil pemeriksaan Dokumen tersebut diatas dan dalam hasil pembinaan dan penilaian
selama ini , maka Guru yang bersangkutan di rekomendasikan sebagai berikut :

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

Dengan alasan sebagai berikut :

1. Guru Yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja”……………………”

2. ……………………………………………………………………………………..……………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………..

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran Dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan III Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam Verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DISETUJUI TIM VERIFIKASI

1 KETUA TIM Verifikasi Tanda Tangan

Nama : ALLEK SANDER,S.Pd

NIP : 19750104 201001 1 012

2. Verifikator Anggota (pengawas Sekolah Pembina)

Nama : MENANTI HUTAPEA, S.Pd.SD

Nip : 19651105 200003 1 005