PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jalan Pemuda Km 24 RT 12 Kel. Palingkau Baru Kec.Kapuas Murung
Email : uptpkmpalingkau@gmail.com Palingkau Kode Pos 73593

Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS huruf Arial ukuran 14 pt
3) Tulisan DINAS KESEHATAN huruf Arial ukuran 14 pt
4) Tulisan UPT PUSKESMAS PALINGKAU huruf Arial ukuran 18 pt dan tebal.
5) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt
6) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt italic
7) Jarak antar baris pada Kop Puskesmas 1 spasi
8) Garis batas menggunakan ukuran 3 pt.

A. Ketentuan Jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta kata penyambung
1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi;
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
1. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 11 atau disesuaikan kebutuhan.
2. Spasi 1,15 atau sesuai kebutuhan

B. Penentuan Batas tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop,
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c) Ruang tepi kir i: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
e) Teks rata tepi kanan kiri (justify)

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

C. Nomor halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan
secara simetris di tengah atas, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
D. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

E. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.
A. BENTUK / FORMAT DAN SUSUNAN FORMAT NASKAH AKREDITASI UPT
PUSKESMAS PALINGKAU
1. Kebijakan / Keputusan
Naskah dinas Penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah Naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
b. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop Puskesmas Palingkau
b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
(1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Palingkau
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
(3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
(4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
(5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)

b. Konsideran
a) Menimbang:
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf Kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya, sesuai judul
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan tanpa
NIP.)
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
tanpa gelar dan tanpa NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jalan Pemuda Km 24 RT 12 Kel.Palingkau Baru Kec.Kapuas Murung
Email : uptpkmpalingkau@gmail.com Palingkau Kode Pos 73593

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PALINGKAU
NOMOR : 003/PKM-PLK/SK/1.1.1.a/I/2023

TENTANG
JENIS - JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PALINGKAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PALINGKAU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai
tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah
satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan UPT
Puskesmas Palingkau;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PALINGKAU TENTANG

JENIS - JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS PALINGKAU.

Kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas Palingkau sebagaimana

tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
 masyarakat dan permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPT
Puskesmas Palingkau.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Palingkau
Pada tanggal : 4 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Palingkau,

Nurcahaya Sitanggang
 Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Palingkau
Nomor : 003/PKM-PLK/SK/1.1.1.a/I/2023
Tanggal : 4 Januari 2023
Tentang : Jenis - Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
Palingkau

JENIS - JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PALINGKAU

1. Pelayanan Poli Umum

2. Pelayanan KIA-KB
3. Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut
4. Pelayanan tindakan medis sederhana
5. Pelayanan pemeriksaan kanker leher rahim metode IVA dan pemeriksaan kanker
payudara metode SADANIS
6. Pelayanan Kefarmasian
7. Pelayanan Laboratorium
8. Penyuluhan kesehatan / konsultasi kesehatan
9. Pelayanan tumbuh kembang Balita
10. Pelayanan persalinan 24 Jam
11. Pelayanan kesehatan rujukan

Kepala UPT Puskesmas Palingkau,

Nurcahaya Sitanggang
2. Penyusunan Sop
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan Puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf Puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.

Format SOP sebagai berikut:

Contoh :

PENGENDALIAN DOKUMEN
No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Tanda Tangan Ka Puskesmas NIP.

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Kapuas dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakkan sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan
c) Tulisan SOP dan Judul SOP ditebalkan memakai huruf arial 11
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
memakai huruf arial 9
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi memakai huruf arial 9
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut memakai huruf arial 9
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman memakai huruf arial 9
h) Nama Puskesmas dan nama Kepala Puskesmas memakai huruf arial 9.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur / langkah - langkah
f) Diagram alir
g) Unit terkait
h) Rekam historis perubahan
Dari a sampai h memakai huruf arial 11 utk isi diagram alir menyesuaikan
5. Syarat penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
 c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

Komponen SOP yang penting untuk diingat adalah Diagram alir yang terbagi 2 macam
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro :

Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dar proses yang ingin

ditingkatkan, dan hanya mengenal satu simbol balok seperti di atas.
2. Diagram alir Mikro
Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :
 INJEKSI INTRA MUSCULAR
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

drg. Nurcahaya
UPT Puskesmas
Sitanggang, M.M
Palingkau
NIP.197506082003122005

1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah pemberian obat dengan cara

memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi
dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (1/3
tengah paha bagian luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Palingkau nomor ...........................
tentang jenis - jenis pelayanan klinis
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur / 1. Persiapan alat dan bahan :
langkah - a. Bak instrument Steril
langkah b. Medical record
c. Buku register pasien
d. Disposable spuit
e. Obat injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah - langkah :
a. Petugas perawat ruang tindakan mencuci tangan
b. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrument
steril
c. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
d. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
e. Petugas mengatur posisi pasien
f. Petugas memilih area penusukan yang aman
g. Petugas membersihkan area penusukan dengan kapas
alcohol
h. Petugas membuka tutup jarum
i. Petugas menusukkan jarum dengan sudut 90⁰, kira-kira
sampai jaringan otot
j. Petugas melakukan aspirasi spuit
k. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, jika ada
darah tarik kembali jarum dari kulit
l. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
m. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain, jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
n. Petugas mencabut jarum
o. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
p. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
 selesai
q. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
r. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
s. Petugas merapikan alat dan bahan
t. Petugas mencuci tangan
6. Bagan alir

Cuci Menyiapkan alat & Memberitahu

tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien

Mengatur posisi Melakukan aspirasi

pasien obat sesuai dosis

Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan

Menusukkan Membuka tutup

jarum jarum

Melakukan
aspirasi spuit

Ya Tarik kembali Menekan

Ada darah
jarum tempat
dalam spuit ?
penusukan
dengan alkohol
Tidak

Masukan obat Mencabut jarum Menekan tempat

perlahan hingga penusukan
habis dengan alkohol

Membuang Memberitahu
sampah medis pasien

Mencatat dalam
rekam medik

Merapikan alat
dan bahan

Cuci
tangan

7. Unit terkait 1. Ruang Tindakan

2. Ruang Imunisasi
3. Ruang KIA/KB
8. Rekaman Isi
No Yang dirubah Tanggal mulai diberlakukan
historis perubahan
perubahan
3. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
b. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
c. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable,Result oriented, Time
Bond ).
g. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart .
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Sumber Pembiayaan Kegiatan
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS X

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi
karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi
dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi UPT Puskesmas
x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat
dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran
sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan,
Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latar belakang

UPT Puskesmas X terletetak di wilayah Kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah
dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2019 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut
20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) UPT Puskesmas X tahun 2020 yang
disusun berdasarkan RUK/RPK UPT Puskesmas x tahun 2020.

III. Tujuan
A. Tujuan umum :
meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.

B. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak Prasekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut pada Ibu Pemeriksaan Gigi dan Mulut
hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut anak Pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sekolah Mulut
Sikat Gigi Bersama
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Lansia Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

No Kegiatan Pelaksana Lintas program Lintas sektor Ket

Pokok Program terkait terkait
UKGM
A Pemeriksaan - Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana - Menyusun - Mengkoordinir pembia
dan mulut Ibu kegiatan jadwal Bumil untuk yaan
Hamil - Koordinasi kegiatan ada diperiksa BOK
dengan LP/LS pemeriksaan kesehatan gigi KIA
- Menentukan kes. Gigi & & mulut
tempat dan Mulut bagi Ibu - Memantau
waktu hamil pada kesehatan gigi
pelaksanaan saat & mulut Bumil
kegiatan pelaksanaan
- Menyiapkan kelas Bumil
form laporan
& Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana - Menyusun - Mengkoordinir pembiay
dan mulut kegiatan jadwal anak aan
anak pra - Koordinasi kegiatan ada prasekolah BOK
sekolah dengan LP/LS pemeriksaan untuk Gizi
- Menentukan kes. Gigi & diperiksa
tempat dan Mulut bagi kesehatan gigi
waktu Balita pada & mulut di
pelaksanaan saat posyandu
kegiatan pelaksanaan - Memantau
- Menyiapkan penimbangan kesehatan gigi
form laporan Balita & mulut anak
& Rujukan Posyandu yang BGM dan
- Menyiapkan - Menyusun Gizi Kurang
bahan jadwal
penyuluhan pemeriksaan
- Menyiapkan kes. Gigi &
alat Mulut pada
pemeriksaan anak yang
kes. Gigi & BGM
Mulut dan Gizi
- Membuat Kurang
laporan
kegiatan
C Pemeriksaan - Menyusun 2. ProgramLansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana - Menyusun - Mengkoordinir pembiay
dan mulut kegiatan jadwal kegiatan Lansia untuk aan
Lansia - Koordinasi ada diperiksa BOK
dengan LP/LS pemeriksaan kesehatan gigi
- Menentukan kes. Gigi & & mulut
 tempat dan Mulut bagi - Memantau
waktu Lansia pada kesehatan gigi
pelaksanaan saat & mulut Lansia
kegiatan pelaksanaan
- Menyiapkan Posbindu
form laporan Lansia
& Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan

VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

VII. Jadwal Kegiatan

2020
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
1 Pemeriksaan x x x x x x x x x x x x
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksaan x x x x x x x x x x x x
Kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah
3 Pemeriksaan x x x x x x x x x x x x
Kesehatan
gigi dan
mulut Lansia

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
jadwal monitoring dan evaluasi UPT Puskesmas X.
X. Sumber pembiayaan kegiatan
Biaya bersumber dari dana BOK Tahun 2020.
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas x Palingkau, .............................
Penanggung Jawab Kegiatan

...............................................
Pangkat/Gol ...............................................
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kel. Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung
Email : upt.pkmpalingkau@gmail.com Palingkau Kode Pos 73593

Palingkau, 29 Agustus 2023

Nomor : ......../PKM-PLK/TU/U/VIII/2023 Kepada

Yth. ......................................
Lampiran :
......................................
Hal : UNDANGAN di -
Tempat

...................................................................................................................
......
.................................................................................................................................
.......................................................

Hari : ............................
Tanggal : ............................
Pukul : ............................
Tempat : ............................
Acara : ............................

...................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................................

Nama jabatan

NAMA
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kel. Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung
Email : upt.pkmpalingkau@gmail.com Palingkau Kode Pos 73593

DAFTAR HADIR

Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Waktu : ...........................
Tempat : ...........................
Acara : ...........................

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Palingkau, .........................................
Nama Jabatan

NAMA
Pangkat
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
Jalan Pemuda Km. 24 RT. 12 Kel. Palingkau Baru Kec. Kapuas Murung
Email : upt.pkmpalingkau@gmail.com Palingkau Kode Pos 73593

NOTULEN

Rapat :
Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat :
Acara : 1.
2. dst
3. Penutup
Pimpinan Rapat :
Sekretaris :
Peserta Rapat : 1.
2.

Kegiatan rapat : 1. ..............................

2. ..............................
1. Kata Pembukaan : .........................
2. Pembahasan :

Pimpinan Rapat
Nama Jabatan

NAMA
Pangkat
NIP.