“ seyposskesenatan ‘SURAT ELEGIBILITAS PESERTA. ‘Sea Poeun ae Som! “Kinik Utama Budi Mulia NoSEP 01400020823V000125 TolSeP 2023-08-14 Peserta No Kartu (0003903520233 ( MR. 61128/0823 ) Nama Peseta: ANDREAN REYYNDRA ARFAN, ins Rawat TolLanir 2022-11-06 Kelamin : Lak-Laki ns Kunjungan 'No.Telepon 085158682231 Sub/Spesialis ANAK Pali Perujuk Dokter Nama RS. KLINIK UTAMA BUDE MULIA Jenis Tarif ‘TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0003303520233, Nomor SEP + 0140S0020823v000125, Nomor Rekam Medis : 6128/0823, Tanggal Masuk + 14/08/2023, Umur Tahun 10 Tenggel Keluer 14/08/2023 Umur Han 2 2B Jenis Perawatan —:-2- Rawat Jalan ‘Tanggel Lahir 06/11/2022 Cora Pulang 1+ Atas Persetujuan Dokter Senis Kelamin 2 A> Laki-lakd Los : thar Kelas Perawatan —: Regular Berat Lahir| - Diagnosa Utama 09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin Diagnosa Sekunder : ~ Prosedur - ADL Sub Acute He ADL Chronic te Hasil Grouping INA-CBG + Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN, Rp 194,400.00 Sub Acute : - Ro 0.00 Chronic re ‘ Rp 0,00 Special CMG: - Rp 0.00 Total Tarif: Rp 194,400.00 “Genertes + Esai 5 8.6.209307050847 @ ZOE ODN ISOSlb KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jalan Kartini 1 Tana Paser, Kaltim Telp. 0543-22173 HP 0852-4968-5918 RINCIAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DOKTER KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANAH GROGOT, Diagnosis Primer freee C4 ~ 4099 Diagnosis Sekunder Tindakan Dokter ‘Tanah Grogot, Nama Pasien| Dokter Yang memeriksa,KLINIK UTAMA BUDI MULIA re JL R.A Kartini No. 1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim BAYARAN ‘AT JALAN Telp. 0543-22173 HP 0852 4968 5918 (Emergency Call) PE MBAY. eee Sudah Terima Dari Anarean Reyna pereb teratmauie [ous a sp ] Untuk Pembayaran _» Konsultasi dr. Ahmad Hadiwijaya SpA, MKesSnag Se" "2 gnuup) ip 0b ay a & v a — 6 AY 7 Yims OY 4. sy mpd wr og was yy vynaw ane awn si