SURAT PERNYATAAN WAKAF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ICHWAN
Tempat Tanggal Lahir : Grobongan, 10 April 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KTP/NIK : 1606071004650002
Alamat : Blok B RT 02 RW 02 Dusun II Desa Tenggulang Baru
Kecamatan Babat Supat Kabupaten Musi Banyuasin

Pada hari ini Senin 23 Oktober 2017, secara sadar saya mewakafkan tanah hak milik saya
dengan ukuran 17 x 20 Meter yang terletak di Blok B RT 02 RW 02 Dusun II Desa
Tenggulang Baru Kecamatan Babat Supat Kabupaten Musi Banyuasin dengan Nomor
Sertifikat Hak Milik No. 286 NIB. 04.09.03.31.00286 atas nama ICHWAN guna untuk
pembangunan Musholla Dusun II RW 02 Desa Tenggulang Baru

Adapun batas-batasnya adalah sebagai berikut :

- Batas sebelah Timur : Saya sendiri (Ichwan)
- Batas sebelah Barat : Jalan RT 02
- Batas sebelah Utara : Saya Sendiri (Ichwan)
- Batas sebelah Selatan : Jalan Usaha I Dusun II

Saya menjamin tanah yang saya wakafkan tidak dalam sengketa ataupun sedang dijaminkan,
apabila dikemudian hari dinyatakan saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum dan Undang-Undang yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran dari hati saya yang paling dalam tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Tenggulang Baru, 23 Oktober 2017

Menyetujui, Yang Mewakafkan
Istri

Materai
6000

MARCHAMAH ICHWAN
Saksi-saksi :
1. Anak
AFIATUL CHASANAH ( ..................... )

2. Anak
SHOCHIB ICHWAN ALI ( ..................... )

3. Kepala Dusun II Mengetahui,

TRIYUONO ( ..................... ) Kepala Desa Tenggulang Baru
4. Ketua RW 02
MUJITO ( ..................... )

5. Ketua RT 02
BUDI SETIAWAN ( ..................... ) M. KHUSNAN