JOURNAL READING

Clinical Management and Prevention of Dental Caries in Athletes: A four-year

Randomized Controlled Clinical Trial

Disusun Oleh:
Ariva Syiva'a G992202099
Atifa Nadira Ediningtyas G992202100
Ahmad Isnaini S. N. G992208003
Ajeng Rahmawati C. G992208004
Amelia Anita Sari G992208005
Nabila Tsabita Najma G992302085

Periode:
7 Agustus - 20 Agustus 2023

Pembimbing:
Dr. Risya Cilmiaty A. R., drg., M.Si., Sp.KG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS UNS
SURAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS UNS
Surakarta. Journal reading dengan judul:

Clinical Management and Prevention of Dental Caries in Athletes: A four-year

Randomized Controlled Clinical Trial

Hari, tanggal: Jumat, 11 Agustus 2023

Oleh:
Ariva Syiva'a G992202099
Atifa Nadira Ediningtyas G992202100
Ahmad Isnaini S. N. G992208003
Ajeng Rahmawati C. G992208004
Amelia Anita Sari G992208005
Nabila Tsabita Najma G992302085

Periode: 7 Agustus - 20 Agustus 2023

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing

Dr. Risya Cilmiaty A. R., drg., M.Si., Sp.KG

NIP. 195807101986102001
 Manajemen Klinis dan Pencegahan Karies Gigi pada Atlet: Uji Klinis
Terkontrol Acak selama Empat Tahun
.
C. Frese, T.Wohlrab, L. Sheng, M. Kieser, J. Krisam, F. Frese & D.Wolf

Abstrak
Latar belakang: Tujuan dari uji klinis terkontrol acak empat tahun ini adalah untuk
mendapatkan wawasan tentang manajemen dan pencegahan karies gigi dan efek
produk stannous fuoride pada atlet.
Metode: Lima puluh empat peserta diacak menjadi kelompok uji dan kontrol.
Kelompok uji menggunakan produk stannous fluoride khusus. Endpoint Karies gigi
primer dinilai oleh ICDAS-II-System dan dianalisis dengan model campuran linear
untuk pengukuran berulang dan model campuran linear umum.
Hasil: Selama periode pengamatan, terdapat peningkatan permukaan bebas karies
yakni dari yang awalnya 64,91±6,42 menjadi 73,22±4,43. Pada permukaan dengan
karies superfisialis dan karies media, tercatat penurunan dari 13,94±5,70 dan
2,96±2,55 menjadi 7,89±3,18 dan 0,46±0,78 setelah 2,5 tahun. Hasil analisis
menunjukkan tidak adanya pengaruh produk stannous fuoride, namun terdapat
perbedaan yang signifikan untuk waktu pemeriksaan (p<0,0001). Selain itu, dapat
ditunjukkan bahwa setiap saat pemeriksaan, kemungkinan berkembangnya karies
media pada permukaan baru secara signifikan lebih rendah daripada pada awal
(hingga 25 kali).
Kesimpulan: Karena pemeriksaan gigi dua tahunan, pembersihan gigi profesional
dan perawatan restoratif, jumlah permukaan bebas karies meningkat dan
kemungkinan permukaan baru terkena media karies menurun 25 kali lipat.
 LATAR BELAKANG

Dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan minat terhadap

kesehatan mulut atlet elit dan amatir. Meskipun penelitian di bidang ini terbatas,
terdapat konsensus umum bahwa kesehatan mulut atlet buruk dan dapat dibandingkan
dengan non atlet dengan status sosial ekonomi rendah. Masalah gigi utama para atlet
adalah karies (15-75%), erosi gigi (36-85%), trauma (14-47%), masalah periodontal
(15%) dan perikoronitis/impaksi molar ketiga. Selain itu, dalam beberapa penelitian,
dampak negatif dari kesehatan mulut yang buruk atau trauma pada kinerja olahraga
dilaporkan. Dampak terhadap kinerja ini mungkin timbul dari rasa sakit, inflamasi
sistemik akibat periodontitis aktif, dan/atau berkurangnya rasa percaya diri karena
status oral yang terganggu. Faktor penting yang mempengaruhi kesehatan mulut atlet
adalah faktor nutrisi, regulasi tubuh, dan karakteristik perilaku. Pelatihan dan olah
raga sering dikaitkan dengan seringnya konsumsi nutrisi olahraga atau minuman
olahraga yang mengandung karbohidrat tinggi. Asupan karbohidrat yang tinggi
mendorong perkembangan lesi karies, sedangkan minuman olahraga asam dengan pH
rendah berkontribusi pada perkembangan erosi gigi. Defisit cairan dan elektrolit
selama latihan, karena kehilangan air dan keringat, dapat mempengaruhi kinerja
latihan, mengurangi produksi air liur dan menginduksi dehidrasi dan mulut kering.
Dalam hal ini, efek negatif dari nutrisi olahraga atau minuman olahraga yang
mengandung karbohidrat tinggi terhadap kesehatan rongga mulut diduga meningkat
berlipat ganda.
Berbeda dengan intervensi terapeutik yang kompleks dan memakan waktu,
pencegahan karies gigi dapat dicapai dengan mudah dan hemat biaya. Dalam
pencegahan karies, aplikasi senyawa fluoride secara topikal dianggap sebagai agen
pencegahan yang paling penting. Di satu sisi, ion fluorida sebagian dapat diserap dan
dimasukkan ke dalam permukaan kristal enamel dan memberikan perlindungan
langsung terhadap demineralisasi jaringan keras gigi. Di sisi lain, kontak dengan air
liur yang mengandung kalsium dan permukaan gigi, fluorida dapat membentuk
endapan kalsium-fluorida pada permukaan gigi. Endapan kalsium-fluorida ini mampu
mengurangi kekerasan mikro permukaan enamel, sehingga menangkal proses karies.
Berkenaan dengan pencegahan keausan erosi akibat makanan atau minuman asam,
diketahui bahwa kombinasi timah dan fluorida menunjukkan kemanjuran yang lebih
tinggi dibandingkan dengan timah atau fluorida yang digunakan sendiri. Stannous
fluoride bereaksi dengan hidroksiapatit membentuk CaF2, Sn2OHPO4, Sn3F3PO4,
dan Ca(SnF3)2. Ion timah mengendap di permukaan gigi dan di dalam pelikel enamel
yang diperoleh untuk membentuk lapisan pelindung, yang lebih tahan asam daripada
CaF2 murni.
Oleh karena itu, menurut format Patient, Intervention, Comparison, Outcome
(PICO) tujuan dari Randomized Controlled Clinical Trial (RCT) ini adalah untuk
pertama-tama mendapatkan wawasan tentang manajemen klinis dan pencegahan
karies gigi pada populasi atlet. Intervensi RCT meliputi: i) Penggunaan produk uji
harian secara acak: pasta gigi/pembilas mulut stannous fLuoride khusus dan ii)
Follow-up setengah tahun untuk semua peserta; dan instruksi pembersihan gigi dan
kebersihan mulut profesional untuk semua peserta. Kelompok kontrol menggunakan
produk kebersihan mulut konvensional yang mengandung fluorida. Terkait dengan
hasil, dihipotesiskan bahwa kunjungan gigi dua tahunan terstruktur dalam kombinasi
dengan pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan mulut dapat
memengaruhi kejadian karies. Selain itu, dihipotesiskan bahwa penggunaan pasta gigi
khusus stannous fluoride/pembilas mulut dapat berdampak pada perkembangan
karies. Berdasarkan data, tujuannya adalah untuk memberi rekomendasi untuk
manajemen penyakit karies dalam kedokteran olahraga dan kedokteran gigi
 HASIL

Data umum. Peserta direkrut antara Maret dan Oktober 2013. Pemeriksaan awal
dilakukan pada Oktober 2013. Penunjukan tindak lanjut dilakukan pada April dan
Oktober tahun 2014-2017. Dari 54 atlet tersebut, 41 putra dan 13 putri.
Usia rata-rata para atlet adalah 36,53±9,49 tahun (kisaran 20–60 tahun).
Untuk membandingkan kesamaan antara kelompok uji dan kelompok kontrol
menurut kriteria inklusi, data umum dan kebiasaan gizi disajikan pada Tabel 1.
Tabel 2 menunjukkan jumlah gigi, jumlah gigi yang hilang, permukaan
dengan restorasi langsung dan tidak langsung (ICDAS F3+4+6) serta prevalensi karies
pada awal (baseline). Dari keseluruhan 54 subjek uji pada awal penelitian, 29
(53,70%) berpartisipasi dalam semua pemeriksaan lanjutan. Dengan 19 pasien
mengundurkan diri dari penelitian, tingkat pengunduran diri secara keseluruhan
adalah 35,19% dengan 7 subjek mengundurkan diri dari kelompok kontrol, dan 12
subjek dari kelompok uji/perlakuan. Gambar 1 menggambarkan diagram alir
CONSORT, kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) serta alasan pengunduran
diri (16). Enam subjek kontrol masing-masing melewatkan satu janji tindak lanjut,
tetapi terus berpartisipasi dalam pemeriksaan tindak lanjut yang tersisa setelahnya.

Prevalensi karies di awal penelitian (baseline). Jumlah permukaan bebas karies

(ICDAS D0), permukaan dengan karies superfisialis (ICDAS D1+2), permukaan
dengan karies media (ICDAS D3+4), dan permukaan dengan karies profunda (ICDAS
D5+6) pada baseline ditunjukkan pada Tabel 2. Pada awal, baik kelompok uji dan
kontrol menunjukkan prevalensi karies yang sama, rata-rata permukaan yang
membusuk (ICDAS D1–6) adalah 17,04+/−6,09 (p=0,742).
Tabel 3 menunjukkan permukaan bebas karies, permukaan dengan karies
superfisialis (D1+2), karies media (D3+4), dan karies profunda (D5+6), jumlah gigi,
jumlah gigi yang hilang dan permukaan yang direstorasi (restorasi sewarna
gigi/amalgam F3+4 dan mahkota F6) setelah empat tahun.
Perkembangan permukaan bebas karies (ICDAS D0). Gambar 2 menunjukkan
perkembangan permukaan bebas karies selama periode pengamatan empat tahun.
Pada awal rata-rata permukaan bebas karies dari peserta adalah 64,91 +/−
6,42. Selama periode pengamatan, peningkatan permukaan bebas karies diamati
hingga 2,5 tahun (t =2,5) yang menunjukkan 73,22+/−4,43 permukaan bebas karies.
Setelah dua setengah tahun, jumlah permukaan bebas karies tetap konstan, dan
rata-rata permukaan bebas karies yang tercatat pada pencatatan empat tahun (t =4.0)
adalah 72.66+/−6.03.
Analisis dengan model campuran linear untuk tindakan berulang (MMRM)
menunjukkan perbedaan yang signifikan pada waktu pemeriksaan (p<0,0001, Tabel
4). Perbedaan spesifik kelompok tidak diamati, karena intervensi dengan produk
kebersihan mulut khusus yang mengandung stannous fluoride tidak menunjukkan
efek yang signifikan secara statistik pada perkembangan permukaan bebas karies
(p=0,8687, Tabel 4).

Perkembangan permukaan berkaries: Karies superfisialis (ICDAS D1+2). Gambar

3 menunjukkan perkembangan permukaan karies selama periode pengamatan empat
tahun dibagi menjadi karies superfisialis (ICDAS D1+2), karies media (ICDAS D3+4),
dan karies profunda (ICDAS D5+6). Pada awal permukaan dengan karies superfisial
peserta menunjukkan rata-rata 13,94+/−5,70. Selama periode observasi, penurunan
permukaan dengan karies superfisial diamati hingga 2,5 tahun mengingat (t =2,5)
menunjukkan rata-rata 7,89+/−3,18 permukaan dengan karies superfisialis. Setelah
dua setengah tahun, jumlah permukaan dengan karies superfisialis tetap konstan; pada
pencatatan empat tahun (t=4.0), jumlah permukaan dengan karies superfisial
menunjukkan rata-rata 8.23+/−4.24.
Analisis dengan model campuran linear untuk tindakan berulang (MMRM)
menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk waktu pemeriksaan (p<0,0001, Tabel
3). Perbedaan spesifik kelompok tidak diamati, karena intervensi dengan produk
kebersihan mulut khusus yang mengandung stannous fluoride tidak menunjukkan
efek yang signifikan secara statistik pada perkembangan permukaan dengan karies
superfisialis (p=0,5669, Tabel 4).

Perkembangan permukaan berkaries: Karies media (ICDAS D3+4). Pada karies

media (ICDAS D3+4) prevalensi yang lebih rendah tercatat dibandingkan dengan
karies superfisialis (Gambar 3). Pada awal penelitian, permukaan dengan karies
media peserta menunjukkan rata-rata 2,96 +/− 2,55. Karena perawatan restoratif
selanjutnya pada permukaan dengan karies media, jumlahnya menurun selama
periode pengamatan empat tahun. Setelah dua tahun permukaan dengan karies media
menunjukkan rata-rata 0,73+/−1,13, dan setelah periode pengamatan empat tahun
rata-rata 0,46+/−0,78 (Tabel 3).
Analisis dengan model campuran linear umum (GLMM) menunjukkan
perbedaan yang signifikan pada waktu pemeriksaan (p <0,0001). Selain itu, rasio
odds untuk waktu pemeriksaan dihitung dan bisa jadi menunjukkan bahwa pada
setiap saat pemeriksaan, kemungkinan berkembangnya permukaan baru dengan
karies media secara signifikan lebih rendah daripada pada awal penelitian (Tabel 5).
Terkait dengan pemeriksaan gigi secara berkala, kemungkinan berkembangnya
permukaan baru dengan karies media empat kali lebih rendah setelah enam bulan,
17x lebih rendah setelah dua tahun, dan 25x lebih rendah setelah empat tahun (Tabel
5).

Tabel 1. Analisis deskriptif data umum menurut kriteria inklusi kelompok uji dan
kontrol digambarkan dalam nilai rata-rata, standar deviasi dan median. Perbandingan
untuk kelompok uji dan kontrol dilakukan untuk mengecualikan perbedaan spesifik
pada awal (uji Mann-Whitney-U untuk kontinyu, dan uji chi-kuadrat untuk variabel
kategori).*nilai-p berdasarkan uji Mann-Whitney-U untuk kontinu, dan uji
chi-kuadrat untuk variabel kategori.
Perkembangan permukaan berkaries: Karies profunda (ICDAS D5+6). Lesi karies
yang dalam dan berlubang, karies profunda (D5+6), hanya dicatat pada peserta secara
individu (Gambar 3) dan perawatan restoratif kemudian dilakukan. Jumlah rata-rata
permukaan adalah rendah selama periode pengamatan empat tahun dan variasi tidak
dapat diamati. Oleh karena itu, hanya analisis deskriptif yang dapat diberikan, karena
GLMM tidak konvergen. Setelah tiga (t = 3.0) dan tiga setengah tahun (t = 3.5) tidak
ada karies profunda yang tercatat. Nilai maksimum permukaan dengan karies
profunda yang dicatat dalam penelitian ini adalah n=4 setelah dua tahun pemeriksaan
(t=2.0). Pada titik waktu lainnya, jumlah permukaan dengan karies profunda adalah
n=1.

Gambar 2. Peningkatan permukaan bebas karies selama periode pengamatan empat

tahun dengan nilai rata-rata dan standar deviasi. Peningkatan permukaan bebas karies
harus ditafsirkan dalam konteks perawatan restoratif karena penilaian permukaan gigi
beralih dari permukaan yang tidak direstorasi (F0) dan permukaan yang mengalami
pembusukan (D3,4,5 atau 6) menjadi permukaan yang direstorasi (F3,4, atau 6) dan
permukaan yang bebas karies (D0).

Gambar 3.Penurunan permukaan dengan karies superfisialis (D1+2), karies media

(D3+4) dan karies profunda (D5+6) selama periode pengamatan empat tahun dengan
nilai rata-rata dan standar deviasi.
 DISKUSI

Uji RCT selama empat tahun ini adalah penyelidikan pertama yang
memberikan wawasan tentang penatalaksanaan strategi untuk pencegahan karies pada
atlet selama periode empat tahun. Sejauh pengetahuan kami, sejauh ini tidak ada data
yang sebanding pada pengamatan longitudinal dalam manajemen karies dalam
literatur2.

Table 2. Descriptive analysis of the caries-free surfaces and the surfaces with caries superfcialis
(D1+2), caries media (D3+4), and caries profunda (D5+6), number of teeth, number of missing
 teeth and restored surfaces (tooth colored restoration/amalgam F3+4 and crowns F6) at baseline.
*p-value based on the Mann-Whitney-U-test.

Dengan memperhatikan prevalensi karies, kami menggunakan skor ICDAS-II

yang memungkinkan untuk deteksi tahapan yang berbeda dari kerusakan karies: tidak
ada kerusakan, kerusakan superfisial, kerusakan sedang dan lesi dalam. Oleh karena
itu, di mana preventif perawatan terindikasi, perbedaan dapat dibuat antara lesi yang
membutuhkan perawatan restoratif dan lesi yang terletak di enamel tanpa kavitasi
20,21
. Juga lesi karies yang reversal akibat remineralisasi enamel dapat dideteksi karena
kita dapat melihat penurunan permukaan dengan karies superfisial dari 13,94+/−5,70
pada garis baseline menjadi 8,23+/−4,24 setelah empat tahun. Peningkatan luar biasa
dari permukaan bebas karies harus ditafsirkan dalam konteks perawatan restoratif
karena penilaian permukaan gigi beralih dari tidak direstorasi (F0) dan permukaan
yang membusuk (D3,4,5 atau 6) menjadi permukaan yang dipulihkan (F3,4, atau 6) dan bebas
karies (D0). Namun demikian, ICDAS II-Score adalah alat yang valid dan andal untuk
mencatat dan memantau lesi karies pada berbagai stadium22,23, dan karenanya
merupakan alat yang tepat untuk penilaian data dalam studi klinis longitudinal yang
berfokus pada perkembangan karies21.
Pada penelitian ini dapat diketahui bahwa waktu pemeriksaan berpengaruh
signifikan terhadap peningkatan permukaan enamel yang sehat dan pada penurunan
permukaan dengan lesi karies (p<0,0001, Tabel 3 dan 4). Hingga 8.9+/−1.05
tambahan permukaan bebas karies dicatat setelah tiga setengah tahun pengamatan
(t=3.5). Kunjungan gigi secara teratur dalam kombinasi dengan pembersihan gigi
profesional dan instruksi kebersihan mulut tampaknya sudah cukup efektif
menguntungkan pada manajemen karies pada populasi yang diselidiki di sini. Namun,
pada populasi ini dan dalam kondisi percobaan ini produk uji stannous-fluoride
khusus tidak menunjukkan efek tambahan pada perkembangan karies (Tabel 4). Atlet
dalam investigasi ini termasuk dalam kelompok dengan kesadaran (oral) yang tinggi.
Sehat dan mewakili kelompok dengan status sosial ekonomi tinggi. Efek tambahan
dari stannous fluoride mungkin telah terlihat jika peserta penelitian ini akan dipilih
dari populasi yang kekurangan sosial dengan risiko karies yang tinggi. Dibandingkan
dengan kelompok usia 35-44 tahun dari German Study on Oral Health yang
dilakukan ada tahun 2016 terlihat jelas bahwa status sosial ekonomi yang rendah
dikaitkan dengan indeks DMFT 2,2 poin lebih tinggi.

Figure 1. Depicts the CONSORT fow diagram, the adverse events as well as the reasons for withdrawal.
Data were analysed according to the “Intention-to-treat analysis”. With 19 patients withdrawing from
the study, the overall dropout rate was 35.19% with 7 subjects resigning from the control, and 12
subjects from the test group. Six control subjects missed one follow-up appointment each, but
continued to participate in the remaining follow-up examinations aferwards.

Peningkatan yang signifikan pada permukaan bebas karies dan pengurangan

permukaan dengan karies media dan karies profunda disebabkan oleh perawatan
restoratif permukaan karies. Semua peserta dengan lesi karies membutuhkan
pengobatan (permukaan dengan skor ICDAS D3, D4, D5 dan D6) dijadwalkan untuk
janji perawatan di departemen kami, atau mereka berkonsultasi dengan dokter gigi
keluarga mereka. Hasilnya menunjukkan bahwa permukaan dengan media karies
dapat dikurangi secara signifikan (Gbr. 3). Selain itu, dapat ditunjukkan bahwa setiap
saat pemeriksaan, kemungkinan perkembangan permukaan baru dengan media karies
secara signifikan lebih rendah dari pada awal (Tabel 5). Terkait dengan pemeriksaan
gigi berkala, risiko berkembangnya permukaan baru dengan media karies adalah
empat kali lebih rendah setelah enam bulan, 17x lebih rendah setelah dua tahun dan
25x lebih rendah setelah empat tahun (Tabel 5). Ini mengarah pada kesimpulan bahwa
perawatan gigi rutin untuk atlet mengurangi risiko karies individu. Ketika
membandingkan hasil prevalensi karies pada atlet dari ini studi longitudinal dengan
Studi Jerman tentang Kesehatan Mulut yang dilakukan pada tahun 2016, prevalensi
karies atlet setelah periode empat tahun jelas lebih rendah daripada populasi Jerman
(nilai DMFT) (Yordania dan Michelis, 2016).
Faktor risiko karies lain yang diketahui adalah seringnya mengonsumsi nutrisi
olahraga yang mengandung karbohidrat untuk mempertahankan kinerja atletik11,24.
Pada awal, kebiasaan nutrisi selama pelatihan tidak berbeda secara signifikan antara
kedua kelompok (Tabel 1). Selama periode pengamatan, pengurangan permukaan
karies yang signifikan diamati pada semua peserta, seperti yang dijelaskan di atas.
Para peserta, yang secara ketat berpegang pada kunjungan gigi berulang di RCT ini,
memperoleh peningkatan kesadaran kesehatan mulut terkait dengan intervensi
terapeutik, kebersihan mulut dan/atau intervensi diet efektif 25. Sebagai strategi lebih
lanjut untuk menjaga jumlah permukaan dengan karies pembusukan rendah, janji
tindak lanjut rutin dua tahunan dengan sesi pembersihan gigi profesional dan
kebersihan mulut instruksi harus direkomendasikan untuk atlet.
Tabel 3. Analisis deskriptif dari permukaan bebas karies dan permukaan dengan
karies superfisialis (D1+2), karies media (D3+4), dan karies profunda (D5+6), jumlah
gigi, jumlah gigi yang hilang, dan permukaan yang dipulihkan setelah empat tahun.
*nilai p berdasarkan uji Mann-Whitney-U.
 Tabel 4. Hasil dari model campuran linear untuk tindakan berulang (MMRM) untuk
permukaan bebas karies dan permukaan dengan karies superfisialis.

Kelemahan dan keterbatasan penelitian ini berupa

1. Jumlah subjek uji dan kontrol yang disertakan tidak memungkinkan untuk
menarik kesimpulan konfirmasi dari data.
2. Dalam RCT yang mengevaluasi formulasi kebersihan mulut selama
bertahun-tahun, pilihan kontrol menjadi masalah, karena plasebo atau kontrol
negatif (di sini pasta gigi bebas fluoride) tidak etis, dan oleh karena itu tidak
mungkin dilakukan, dan
3. Di antara kedua kelompok, jumlah loss to follow-up tidak setara selama empat
tahun penyelidikan. Dengan 19 pasien yang mengundurkan diri dari
penelitian, tingkat dropout secara keseluruhan adalah 35,19% dengan 7 subjek
mengundurkan diri dari kontrol, dan 12 subjek dari kelompok uji. Enam
subjek kontrol melewatkan satu janji temu tindak lanjut, tetapi terus
berpartisipasi dalam pemeriksaan tindak lanjut yang tersisa setelahnya
(Gambar 1).

Keterbatasan pemantauan klinis menggunakan skor ICDAS adalah permukaan

proksimal gigi. Pertama, dalam kontak dengan gigi tetangga, pemantauan yang
memadai dan valid tidak mungkin dilakukan. Kedua, kesulitan dalam mendapatkan
persetujuan etis dalam mengambil foto rontgen secara sistematis, sehingga tidak
dimasukkan dalam penelitian ini. Untuk mengatasi kekurangan ini, penelitian klinis
lebih lanjut dan, jika memungkinkan, kelompok peserta yang lebih besar akan lebih
baik untuk mendukung data yang diperoleh dalam penelitian ini.
 Dapat disimpulkan bahwa permukaan bebas karies meningkat, karena
pemeriksaan gigi dua tahunan secara teratur dengan perawatan restoratif,
pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan mulut, dan kemungkinan
berkembangnya permukaan baru dengan media karies menurun hingga faktor 25
setelah empat tahun. Oleh karena itu, manajemen dan pencegahan karies pada atlet
dapat direalisasikan dan dapat dirangkum sebagai berikut: i) penjadwalan atlet secara
berkala: interval 6 bulan; ii) pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan
mulut; iii) rekomendasi umum produk kebersihan mulut yang mengandung fluoride.
 METODE

1. Desain Penelitian
Penelitian RCT ini yang memenuhi standar etika saat ini (26) dilakukan
setelah mendapatkan persetujuan dari komite etika medis setempat dari Fakultas
Kedokteran Universitas Heidelberg (S-566/2012) dan dilakukan sesuai dengan
pedoman yang relevan (misalnya, CONSORT statement) (27) . Penelitian ini terdaftar
di German Clinical Trials Registry Platform (DRKS00005019; date of registration
2013/05/27) yang terhubung dengan International Clinical Trials Registry Platform
of the World Health Organization (WHO). Uji coba ini dilakukan sebagai uji RCT
yang mencakup pengamatan selama empat tahun dengan satu pemeriksaan awal dan
delapan pemeriksaan lanjutan setiap dua kali per tahun.
Lima puluh empat atlet dari klub olahraga atau universitas, yang melakukan
latihan ketahanan selama lima jam atau lebih per minggu, berpartisipasi dalam
penelitian ini dan memberikan persetujuan tertulis. Penelitian ini secara resmi
diumumkan di klub olahraga dan di universitas, dan atlet yang memenuhi kriteria
inklusi dan bersedia untuk berpartisipasi akan diundang untuk pertemuan penelitian.
Para peserta diacak dengan block randomization (secara berurutan amplop bernomor)
ke dalam kelompok uji atau kelompok kontrol, seperti yang digambarkan dalam
diagram alur CONSORT (Gbr. 1)(27) . Urutan alokasi acak dibuat oleh ahli statistik;
pendaftaran dan penugasan peserta untuk intervensi dilakukan oleh peneliti utama.
Para peserta dalam kelompok uji diinstruksikan untuk menggunakan stannous
fluoride khusus yang mengandung [(AmF) / NaF / SnCl2] obat kumur mulut (500
ppm F-, 800 ppm Sn 2+), 1 × 30 detik per hari dan pasta gigi khusus yang
mengandung NaF/Sn(2+) dan biopolimer kitosan (elmex EROSIONSSCHUTZ,
CPGABA GmbH, Hamburg, Jerman) untuk kebersihan mulut setiap hari di rumah
(28,29).
Para partisipan dalam kelompok kontrol tidak mendapatkan produk apapun
kecuali instruksi untuk menggunakan pasta gigi berfluoride (1500 ppm) dengan
produk kebersihan mulut konvensional mereka di rumah. Mereka secara eksplisit
memberitahu tidak menggunakan produk kebersihan mulut yang mengandung
fluoride.

2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi adalah: i) peserta yang berusia lebih dari 18 tahun, ii)
memberikan persetujuan tertulis, iii) menyatakan bahwa mereka melakukan olahraga
ketahanan (lari, bersepeda, renang, atletik, triathlon) dengan waktu latihan mingguan
kumulatif lima jam atau lebih, dan iv) dalam kondisi kesehatan umum yang baik dan
tidak dibatasi dalam mempraktikkan kebersihan mulut.
Kriteria eksklusi adalah: i) peserta yang berusia di bawah 18 tahun, ii) tidak
memberikan persetujuan tertulis, iii) melakukan pelatihan mingguan kumulatif
kurang dari lima jam, iv) dibatasi dalam mempraktikkan kebersihan mulut, v) sedang
hamil atau menyusui, vi) telah atau masih mengikuti studi klinis lain dalam 30 hari
terakhir, vii) minum antibiotik dalam 30 hari terakhir, viii) merupakan mahasiswa
kedokteran gigi atau anggota staf kedokteran gigi.

3. Investigasi Oral Klinis.

Satu pemeriksa terkalibrasi yang diblind (TW) melakukan pemeriksaan klinis
standar klinis standar setiap enam bulan. Protokol penelitian terdiri dari anamnesis
dalam bentuk tertulis, pemeriksaan inspeksi intraoral, penilaian indeks karies (ICDAS
II), foto-foto standar, dan sesi pembersihan gigi professional termasuk instruksi
kebersihan mulut. Tujuan dari pengaturan pencegahan ini adalah untuk meningkatkan
kesadaran kesehatan mulut yang berkaitan dengan intervensi terapeutik, kebersihan
mulut yang efektif dan/atau intervensi diet. Pemeriksaan intraoral dilakukan setelah
pembersihan gigi profesional dengan menggunakan lampu operasi gigi, binocular
loupes (magnifikasi 2.5x), cermin biasa, dan probe diagnostik. Kalibrasi dilakukan
dengan menggunakan e-learning ICDAS dan alat kalibrasi online.

4. Penilaian Prevalensi Karies.

Untuk penilaian prevalensi karies, International Caries Detection and
Assessment System II (ICDAS II) diterapkan pada tiga lokasi per gigi (bukal, oral,
oklusal/insisal) (30). Namun karena ketidakhomogenan data ini, data ini tidak dapat
dipertimbangkan dalam analisis statistik. Nilai ICDAS II diperoleh pada setiap janji
temu ulang, dan tergantung pada jumlah gigi, maksimum 84 permukaan dapat dicatat
per peserta. Dengan menggunakan kriteria ICDAS, tempat tersebut dicatat dengan
sistem penilaian 0 sampai 6: 0 = tidak ada karies; 1 = tanda pertama yang terlihat dari
karies non-kavitas setelah 5 detik pengeringan udara, karies superfisialis; 2 = tanda
pertama yang terlihat dari karies non-kavitas saat gigi basah dan kering, karies
superfisialis; 3 = kavitas mikro pada email, karies media; 4 = lesi karies yang meluas
ke dentin (bayangan yang mendasari), karies media; 5 = lesi kavitas kecil, dan dentin
terlihat pada <50% permukaan, karies profunda; 6 = lesi kavitas besar, dan dentin
terlihat > 50% dari permukaan, karies permukaan, karies profunda. Jika lesi karies
yang membutuhkan perawatan diamati (kode ICDAS D3-6), selanjutnya dilakukan
pencabutan karies dan perawatan restoratif.

5. Analisis Statistik
Penelitian ini, merupakan suatu RCT dengan periode pengamatan empat
tahun, sehingga dipersiapkan untuk kemungkinan eksklusi dan penarikan Nstudy, dan
hilangnya data orang yang diuji. Jumlah subjek yang mengundurkan diri dari
penelitian, serta alasan mereka melakukannya, didokumentasikan dalam diagram alur
CONSORT (Gbr. 1). Pada akhir uji coba, semua 54 pasien dianalisis sesuai dengan
prinsip intention-to-treatment (ITT), yaitu semua pasien yang diacak diikutsertakan
dari pelanggaran protokol dan dianalisis sesuai dengan kelompok mereka pada
awalnya. Oleh karena itu, pasien yang keluar selama uji coba atau hilang dari
follow-up untuk diikutsertakan dalam analisis.
Data dianalisis menggunakan deskriptif statistik, mengevaluasi mean, standar
deviasi, minimum, median, dan maksimum untuk semua parameter awal dan tindak
lanjut.
Analisis statistik dari sistem ICDAS II terkait dengan kerusakan karies pada
atlet dinilai dengan menghitung indeks kumulatif D-S 1-6 yang menggabungkan titik
cut-off: D 0 -S (ICDAS kode 0), D 1+2 -S (ICDAS kode 1 dan 2 yang mewakili
karies superfisialis), D 3+4 -S (ICDAS kode 3 dan 4, yang mewakili karies media)
dan D 5+6 –S (ICDAS kode 5 dan 6, mewakili karies profunda). Titik akhir primer
karies dental untuk kode ICDAS D 0 dan D 1+2 dianalisis dengan model linear mixed
model for repeated measures (MMRM), yang memungkinkan untuk dimasukkan
pasien dengan follow-up tidak lengkap ke dalam analisis. Dikarenakan karakter tidak
kontinu kode ICDAS D3+4 dan D5+6, maka digunakan generalized linear mixed
model (GLMM) dengan variabel dependen "jumlah permukaan dengan karies
media/profunda >0" (ya/tidak). Efek estimasi untuk membandingkan setiap titik
waktu antar kelompok dihitung dengan pernyataan Least Squares MEANS
(LSMEANS) dengan confidence intervals 95% dan dan nilai p deskriptif.
Untuk membandingkan titik waktu investigasi, odds ratio dihitung dengan
menggunakan LSMEANS. Selanjutnya, perbandingan berpasangan antara kelompok
uji dan kelompok kontrol dilakukan dengan menggunakan uji U untuk data kontinu
dan ordinal, sedangkan data kategorik dibandingkan dengan menggunakan uji χ2.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak SAS ®
System 9.4 (SAS Inc., Cary/NC, USA), atau yang lebih tinggi. RStudio Desktop
1.1.383 digunakan untuk membuat grafik.

6. Pernyataan Ketersediaan Data

Penulis menyatakan bahwa ketersediaan data penelitian ini tidak ada batasan atau
kepentingan pihak ketiga yang harus dinyatakan.
 TELAAH KRITIS

1. Deskripsi Umum

Desain : Desain penelitian ini merupakan Randomized

Controlled Trial

Subjek : 54 peserta berusia ≥ 18 tahun yang merupakan atlet

dari klub olahraga yang melakukan latihan ketahanan
selama 5 jam atau lebih per minggu

Judul : Jelas, menarik, dan menggambarkan isi.

Penulis : Penulis, alamat institusi dan korespondensi lengkap.

Abstrak : Jelas, singkat, dan merangkum isi artikel.

Level of Evidence : Level 2 - Randomized Controlled Trial

2. Analisis PICO

Problem/Population : Lima puluh empat atlet klub olahraga yang

melakukan latihan ketahanan ≥5 jam/ minggu

Intervention : Kelompok uji diinstruksikan menggunakan obat

kumur khusus (stannous fluoride) 1x30 detik/ hari,
pasta gigi khusus (NaF/Sn(2+)) dan kitosan
biopolimer. Sedangkan kelompok kontrol tidak
mendapat produk apapun selain pasta gigi
berfluoride atau produk konvensional lainnya di
rumah
 Comparison : Kelompok uji yang menggunakan produk stannous
fluorida khusus dengan kelompok kontrol yang tidak
menggunakan produk khusus apapun

Outcome : Peningkatan permukaan bebas karies dan dan

kemungkinan permukaan baru terkena karies media
menurun 25 kali lipat

3. Analisis VIA

Validity : Penelitian ini memiliki desain studi randomized controlled

trial dengan jumlah sampel penelitian terdiri dari 54
partisipan dengan 7 peserta mengundurkan diri dari
kelompok kontrol dan 12 peserta dari kelompok uji.
Metode penelitian yang digunakan adalah RCT yang
memiliki Level of Evidence tipe II, dengan sampel yang
diteliti selama 4 tahun. Analisa data menggunakan statistik
deskriptif, karies gigi dengan model linear mixed model
for repeated measures (MMRM) dan perbandingan
kelompok uji dan kontrol menggunakan uji U dan χ2 -test.
Penelitian ini merupakan penelitian yang valid dan tepat
dimana data diambil sesuai dengan prosedur yang sesuai
standar.

Importance : Penelitian ini dapat dijadikan wawasan dan rekomendasi

tentang penatalaksanaan klinis dan pencegahan karies gigi
pada kedokteran olahraga dan kedokteran gigi, serta
mengetahui efek produk stannous fluoride pada atlet.

Applicability : Penelitian ini dapat diterapkan karena dapat memberikan

gambaran bahwa dengan dilakukannya pembersihan gigi
 profesional dan perawatan restoratif dapat meningkatkan
permukaan bebas karies serta penurunan permukaan karies
media yang baru.

4. Critical appraisal

No Question Yes No Unclear NA

1 Was true randomization used for V

assignment of participants to treatment
groups?

2 Was allocation to treatment groups V

concealed?

3 Were treatment groups similar at the V

baseline?

4 Were participants blind to treatment V

assignment?

5 Were those delivering treatment blind to V

treatment assignment?

6 Were outcomes assessors blind to treatment V

assignment?

7 Were treatment groups treated identically V

other than the intervention of interest?

8 Was follow up complete and if not, were V

differences between groups in terms of their
follow up adequately described and
 analyzed?

9 Were participants analyzed in the groups to V

which they were randomized?

10 Were outcomes measured in the same way V

for treatment groups?

11 Were outcomes measured in a reliable way? V

12 Was appropriate statistical analysis used? V

13 Was the trial design appropriate, and any V

deviations from the standard RCT design
(individual randomization, parallel groups)
accounted for in the conduct and analysis of
the trial?
 DAFTAR PUSTAKA

1. Needleman, I. et al. Oral health and elite sport performance. Br J Sports Med 49,
3–6 (2015).
2. Needleman, I. et al. Consensus statement: Oral health and elite sport
performance. Br J Sports Med l 217, 587–590 (2014).
3. Ashley, P., Di Iorio, A., Cole, E., Tanday, A. & Needleman, I. Oral health of
elite athletes and association with performance: a systematic review. Br J
Sports Med 49, 14–19 (2015).
4. Hajishengallis, G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic
inflammation. Nat Rev. Immunol 15, 30–44 (2015).
5. Needleman, I. et al. Oral health and impact on performance of athletes
participating in the London 2012 Olympic Games: a cross sectional study.
Br J Sports Med 47, 1054–1058 (2013).
6. Broad, E. M. & Rye, L. A. Do current sports nutrition guidelines conflict with
good oral health? Gen Dent 63, 18–23 (2015).
7. Broughton, D., Fairchild, R. M. & Morgan, M. Z. A survey of sports drinks
consumption among adolescents. Br Dent J 220, 639–643 (2016).
8. Kenefick, R. W. & Cheuvront, S. N. Hydration for recreational sport and
physical activity. Nutr Rev 70(Suppl 2), S137–142 (2012).
9. Li, H., Zou, Y. & Ding, G. Dietary factors associated with dental erosion: a
meta-analysis. PLoS One 7, e42626 (2012).
10. Lussi, A., Megert, B., Shellis, R. P. & Wang, X. Analysis of the erosive effect
of different dietary substances and medications. Br J Nutr 107, 252–262
(2012).
11. Maughan, R. J. & Shirreffs, S. M. Dehydration and rehydration in competitive
sport. Scand J Med Sci Sports 20(Suppl 3), 40–47 (2010).
12. Frese, C. et al. Effect of endurance training on dental erosion, caries, and
saliva. Scand J Med Sci Sports 25, e319–326 (2015).
13. Lussi, A. & Carvalho, T. S. The future of fluorides and other protective agents
in erosion prevention. Caries Res 49(Suppl 1), 18–29 (2015).
14. Tenuta, L. M., Cerezetti, R. V., Del Bel Cury, A. A., Tabchoury, C. P. & Cury,
J. A. Fluoride release from CaF2 and enamel demineralization. J Dent Res
87, 1032–1036 (2008).
15. Schlueter, N., Klimek, J. & Ganss, C. Efficacy of an experimental
tin-F-containing solution in erosive tissue loss in enamel and dentine in
situ. Caries Res 43, 415–421 (2009).
16. Rakhmatullina, E., Beyeler, B. & Lussi, A. Inhibition of enamel erosion by
stannous and fluoride containing rinsing solutions. Schweizer
Monatsschrift fur Zahnmedizin 123, 192–198 (2013).
17. Babcock, F. D., King, J. C. & Jordan, T. H. The reaction of stannous fluoride
and hydroxyapatite. J Dent Res 57, 933–938 (1978).
18. Ganss, C., Schlueter, N., Hardt, M., Schattenberg, P. & Klimek, J. Effect of
fluoride compounds on enamel erosion in vitro: a comparison of amine,
sodium and stannous fluoride. Caries research 42, 2–7 (2008).
19. Faller, R. V. & Eversole, S. L. Protective effects of SnF2 – Part III. Mechanism
of barrier layer attachment. Int Dent J 64, 6 (2014).
20. Goswami, M. & Rajwar, A. S. Evaluation of cavitated and non-cavitated
carious lesions using the WHO basic methods, ICDAS-II and laser
fluorescence measurements. J Ind Soc Pedodont and Prevent Dent 33,
10–14 (2015).
21. Melgar, R. A., Pereira, J. T., Luz, P. B., Hugo, F. N. & Araujo, F. B.
Differential Impacts of Caries Classification in Children and Adults: A
Comparison of ICDAS and DMF-T. Braz Dent J 27, 761–766 (2016).
22. Jablonski-Momeni, A., Stachniss, V., Ricketts, D. N., Heinzel-Gutenbrunner,
M. & Pieper, K. Reproducibility and accuracy of the ICDAS-II for
detection of occlusal caries in vitro. Caries Res 42, 79–87 (2008).
23. Qudeimat, M. A., Alomari, Q. D., Altarakemah, Y., Alshawaf, N. & Honkala,
E. J. Variables affecting the inter- and intra-examiner reliability of ICDAS
 for occlusal caries diagnosis in permanent molars. J Public Health Dent 76,
9–16 (2016).
24. Phillips, S. M., Sproule, J. & Turner, A. P. Carbohydrate ingestion during team
games exercise: current knowledge and areas for future investigation.
Sports Med 41, 559–585 (2011).
25. Matheson, G. O. et al. Prevention and management of noncommunicable
disease: the IOC Consensus Statement, Lausanne 2013. Clin J Sport Med
23, 419–429 (2013).
26. Harriss, D. J. & Atkinson, G. Ethical Standards in Sport and Exercise Science
Research: 2016 Update. Int J Sports Med 36, 1121–1124 (2015).
27. Schulz, K. F., Altman, D. G., Moher, D. & Group, C. CONSORT 2010
Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised
trials. BMC medicine 8, 18 (2010).
28. Ganss, C., Neutard, L., von Hinckeldey, J., Klimek, J. & Schlueter, N. Efficacy
of a tin/fluoride rinse: a randomized in situ trial on erosion. J Dent Res 89,
1214–1218 (2010).