Hal : Permohonan Beasiswa BBM

Kepada Yth.
Bapak Rektor UNPAB
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Memohon bantuan beasiswa Bantuan Belajar Mandiri (BBM) tahun 2013, sebagai bahan
pertimbangan turut saya lampirkan, masing-masing rangkap tiga :
1. Surat Keterangan Berbadan Sehat/ Berkelakuan Baik dan aktif mengikuti kegiatan
kampus yang dikeluarkan oleh Pimpinan PTS Bidang Kemahasiswaan.
2. Surat Pernyataan tidak bekerja/ belum Bekerja sebagai PNS/ TNI/ POLRI diketahui
Pimpinan Perguruan Tinggi.
3. Surat Pernyataan Belum Berkeluarga/Belum Menikah diketahui Pimpinan Perguruan
Tinggi.
4. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Instansi/Sumber Lain pada
Tahun 2013, diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi.
5. Foto copy KTM
6. Surat pernyataan orangtua/wali tentang pekerjaan, jumlah tanggungan dan besarnya
penghasilan pertahun.
7. Surat keterangan kurang mampu dari kelurahan/kepala desa (yang menerangkan bahwa
orang tua saya kurang mampu dan mencantumkan jumlah tanggungan serta besarnya
penghasilan per bulan)
8. Foto copy Kartu Keluarga.
9. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester Genap T.A 2012/2013.
10. Kartu Hasil Studi (KHS) semester Ganjil T.A 2012/2013 dan Daftar Salinan Nilai yang
menunjukkan IP Komulatif (IPK) yang disyahkan oleh Dekan atau Ka. Prodi.
11. Fotocopy Buku Rekening Bank Syariah Mandiri (BSM).

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak Rektor saya
ucapkan terimakasih
Medan, 3 Mei 2013
Hormat Saya

...…………………….
Hal : Permohonan Beasiswa PPA
Kepada Yth.
Bapak Rektor UNPAB
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Memohon bantuan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2013, sebagai bahan
pertimbangan turut saya lampirkan, masing-masing rangkap tiga :
1. Surat Keterangan Berbadan Sehat/ Berkelakuan Baik dan aktif mengikuti kegiatan
kampus yang dikeluarkan oleh Pimpinan PTS Bidang Kemahasiswaan.
2. Surat Pernyataan tidak bekerja/ belum Bekerja sebagai PNS/ TNI/ POLRI diketahui
Pimpinan Perguruan Tinggi.
3. Surat Pernyataan Belum Berkeluarga/Belum Menikah diketahui Pimpinan Perguruan
Tinggi.
4. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Instansi/Sumber Lain pada
Tahun 2013, diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi.
5. Foto copy KTM
6. Surat pernyataan orangtua/wali tentang pekerjaan, jumlah tanggungan dan besarnya
penghasilan pertahun.
7. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang.
8. Foto copy Kartu Keluarga.
9. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester Genap T.A 2012/2013.
10. Kartu Hasil Studi (KHS) semester Ganjil T.A 2012/2013 dan Daftar Salinan Nilai yang
menunjukkan IP Komulatif (IPK) yang disyahkan oleh Dekan atau Ka. Prodi.
11. Fotocopy Buku Rekening Bank Syariah Mandiri (BSM).

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak Rektor saya
ucapkan terimakasih
Medan, 3 Mei 2013
Hormat Saya

...............................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA/ BELUM BEKERJA
SEBAGAI PNS, TNI ATAU POLRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Pembangunan Panca Budi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak bekerja/ belum bekerja sebagai
Pegawai Negeri Sipil, Tentara Nasional Indonesia atau Polisi Republik Indonesia .
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
atau mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2013 yang telah saya terima dari Universitas
Pembangunan Panca Budi
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

Diketahui Oleh, Medan, 3 Mei 2013

An. Rektor UNPAB Saya yang membuat pernyataan

Hasrul Azwar Hasibuan ........................................

Rektor III
 SURAT PERNYATAAN
BELUM BERKELUARGA ATAU BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Pembangunan Panca Budi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berstatus belum berkeluarga atau belum
menikah.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
atau mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2013 yang telah saya terima dari Universitas
Pembangunan Panca Budi
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

Diketahui Oleh, Medan, 3 Mei 2013

An. Rektor UNPAB Saya yang membuat pernyataan

Hasrul Azwar Hasibuan ............................................

Rektor III
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA
DARI INSTANSI/SUMBER LAIN PADA TAHUN 2013

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Pembangunan Panca Budi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2013 tidak ada menerima
Bantuan Beasiswa baik dari instansi pemerintah maupun swasta.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
atau mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2013 yang telah saya terima dari Universitas
Pembangunan Panca Budi
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

Diketahui Oleh, Medan, 3 Mei 2013

An. Rektor UNPAB Saya yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

Hasrul Azwar Hasibuan ..........................................

Pejabat Rektor III
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI
TENTANG PEKERJAAN, JUMLAH TANGGUNGAN
DAN PENGHASILAN PER TAHUN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (Biodata orang tua/wali)
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Orangtua/wali dari
Nama : (Biodata mahasiswa)
NPM :
Fakultas :
Prodi :
Perguruan Tinggi Asal :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bekerja..............(sebutkan jenis pekerjaan
orangtua ), dengan penghasilan pertahun.......... (sebutkan penghasilan pertahun),.............. dengan
jumlah tanggungan............. (sebutkan jumlah tanggungan yang masih sekolah/kuliah)
Apabila pernyataan ini tidak benar dikemudian hari maka beasiswa yang diterima oleh anak saya
tersebut diatas, bersedia dibatalkan atau mengembalikan ke Universitas Pembangunan Panca
Budi Medan.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

................, 3 Mei 2013

Saya yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

Nama orangtua/wali
 YAYASAN PROF. DR. H. KADIRUN YAHYA
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI
Jl. Jend. Gatot Subroto Km. 4,5 Telp. (061) 8455571 Fax. (061) 4514808 Po. Box 1099
MEDAN – INDONESIA
website : http://www.pancabudi.ac.id email : unpab@pancabudi.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /14/R/2013
Rektor Universitas Pembangunan Panca Budi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Adalah benar tercatat sebagai mahasiswa aktif Tahun Akademik 2012/2013 dan bersama ini
disampaikan bahwa sepengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik, berbadan sehat
dan aktif di dalam kegiatan kampus.
Surat keterangan di keluarkan atas permintaan yang bersangkutan guna memenuhi syarat
mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Medan, 3 Mei 2013

An. Rektor UNPAB

Hasrul Azwar Hasibuan

Rektor III
 YAYASAN PROF. DR. H. KADIRUN YAHYA
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA BUDI
Jl. Jend. Gatot Subroto Km. 4,5 Telp. (061) 8455571 Fax. (061) 4514808 Po. Box 1099
MEDAN – INDONESIA
website : http://www.pancabudi.ac.id email : unpab@pancabudi.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /14/R/2013
Rektor Universitas Pembangunan Panca Budi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Adalah benar tercatat sebagai mahasiswa aktif Tahun Akademik 2012/2013 dan bersama ini
disampaikan bahwa sepengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik, berbadan sehat
dan aktif di dalam kegiatan kampus.
Surat keterangan di keluarkan atas permintaan yang bersangkutan guna memenuhi syarat
mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Medan, 3 Mei 2013

An. Rektor UNPAB

Hasrul Azwar Hasibuan

Rektor III