PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN PULAU-PULAU BATU

DESA……………………….

……………, …, Februari 2018

Nomor : 501/ /2018 Kepada Yth;

Sifat : Penting Bupati Nias Selatan Cq Kepala
Lamp : 1 (satu) set Dinas Sosial Kab. Nisel
Hal : Surat Penunjukan di-
Telukdalam

Dengan ini disampaikan hasil musyawarah Desa……. sebagai berikut :

1. Untuk pelaksanaan penyaluran Rastra di Desa………Kecamatan Pulau Pulau Batu

Kabupaten Nias Selatan penerima Raskin dan penandatanganan dokumen BAST di
Desa…..
Beikut ini nama lengkap, Jabatan, Tanda tangan dan Stempel yang digunakan :

No Nama Lengkap Jabatan Tanda Tangan Cap

Sesuai KTP

01 ………………………. Kepala Desa

02 ……………………….. Sekretaris Desa

03 ………………………. Petugas
Titik distribusi

2. Untuk memperlancar pengiriman dan penerimaan Beras Sejahtera maka ditetapkan lokasi di
Desa…………….

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan seperlunya.

Kepala Desa…………………

………………………………

CONTOH…………………..