LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

POLINDES/PUSTU/UNIT PELAYANAN: TUGU PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2022

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : ………………………………………..

NOMOR : ...............................................
TANGGAL : ………………………………………

STOK PENERI PERSE HARGA SISA PERMIN

No. NAMA OBAT SATUAN HARGA PEMAKAIA SISA STOK STOK OPT PEMBERIAN KET.
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN
N

1 Albendazol 400 mg tablet - - - - - -

2 Allopurinol tablet 100 mg tablet - - - - - -
3 Allopurinol tablet 100 mg tablet - - - - - -
4 Amlodipin tablet 5 mg tablet 75 - - - - -
5 Aminopillin tablet 200 mg tablet - - - - - -
6 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 249 130 130 80 50 12,450 120
7 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - - - - - -
8 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - - - - - -
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml - - - - - -
10 Amoksisilin sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 3,628 12 12 2 10 36,280
11 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 m tablet 58 230 230 100 130 7,540 150
12 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 m tablet - - - - - -
13 Antibakteri DOEN tube - - - - - -
14 Antifungi, kombinasi : asam benzoat 6 % asam alisil pot - - - - - -
15 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen vial @ 20 ml - - - - - -
16 Asam Ascorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet - - - - - -
17 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet - - - - - -
18 Asam Folat 1 mg tablet - - - - - -
19 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 288 120 120 100 20 5,750 150
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet - - - - - -
21 Asiklovir 400 mg tablet - - - - - -
22 Atapulgite tablet tablet - - - - - -
23 Atapulgite tablet tablet - - - - - -
24 Bedak Salisil serb 2 % ktk 50 gram - - - - - -
25 Besi Sulfat 200 mg + Asam Folat 0.25 mg tablet tablet - - - - - -
26 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram - - - - - -
27 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram - - - - - -
28 Betametason krim 0.5 mg/g tube 5 gram - - - - - -
29 Deksametason Injeksi i.v 5mg/ml ampul - - - - - -
30 Deksametason tablet 0.5 mg tablet 136 - - - - -
31 Deksametason tablet 0.5 mg tablet - - - - - -
32 Deksametason tablet 0.5 mg tablet - - - - - -
33 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (HCl) amp @ 1 ml 1,095 - - - - -
34 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul 730 - - - - -
35 Eritromisin sirup 200 mg/5 ml btl 60 ml - - - - - -
36 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg tablet - - - - - -
37 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ml amp @ 1 ml - - - - - -
38 Furosemid tablet 40 mg tablet - - - - - -
39 Furosemid tablet 40 mg tablet - - - - - -
40 Garam Oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g kaliu sachet - - - - - -
41 Garam Oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g kaliu sachet - - - - - -
42 Glibenklamida tablet 5 mg tablet - - - - - -
43 Glibenklamida tablet 5 mg tablet - - - - -
44 Griseofulvin tablet 125 mg tablet - - - - - -
45 Hidrokortison krim 2.5 % tube 2,475 2 2 - 2 4,950 -
46 Hidrokortison krim 2.5 % tube - - - - - -
47 Hyocina Butilbromida tablet 10 mg tablet - - - - - -
48 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 330 - - - - -
49 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - - - - - -
50 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - - - - - -
51 Ibuprofen tablet 400 mg tablet - - - - - -
52 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet - - - - - -
53 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet - - - - - -
54 Kaptopril tablet 25 mg tablet 165 30 30 30 - - 45
55 Kaptopril tablet 25 mg tablet - - - - - -
56 Kaptopril tablet 25 mg tablet - - - - - -
57 Karbogliserin tetes telinga 10 % btl @ 5 ml - - - - - -
58 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul - - - - - -
59 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul - - - - -
60 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 g - - - - - -
61 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 g - - - - - -
62 Kloramfenikol tetes mata 0.5 % btl 5 ml - - - - - -
63 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml - - - - - -
64 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml - - - - - -
65 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 23 80 80 80 - - 120
66 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet - - - - - -
67 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet - - - - - -
68 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : Sulfam tablet - - - - - -
69 Kotrimoksazol Suspensi kombinasi : Sulfametoksazobtl 60 ml - - - - - -
70 Lidokain injeksi 2 % (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2amp @ 2 ml - - - - - -
71 Lidokain injeksi 2 % (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2amp @ 2 ml - - - - -
72 Metilergometrin Maleat injeksi 0.200 mg - 1 ml ampul - - - - - -
73 Metronidazol tablet 500 mg tablet - - - - - -
74 Metronidazol tablet 500 mg tablet - - - - -
75 Mikonazol krim / salep 2 % (Nitrat) tube 10 gr - - - - - -
76 Mikonazol krim / salep 2 % (Nitrat) tube 10 gr - - - - -
77 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - - - - -
78 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - - - -
79 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk
Botol
lok/ plastik 500 ml - - - - - -
80 Nifedipin tablet 10 mg tablet - - - - - -
81 Nifedipin tablet 10 mg tablet - - - - - -
82 Nistatin tablet 50000 IU/g tablet salut - - - - - -
83 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tablet vaginal - - - - - -
84 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul - - - - - -
85 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 1,181 3 3 - 3 3,543 -
86 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml - - - - - -
87 Paracetamol tablet 500 mg tablet 274 170 170 170 - - 255
88 Paracetamol tablet 500 mg tablet - - - - - -
 STOK PENERI PERSE HARGA SISA PERMIN
No. NAMA OBAT SATUAN HARGA PEMAKAIA SISA STOK STOK OPT PEMBERIAN KET.
AWAL MAAN DIAAN STOK TAAN
N

89 Paracetamol tablet 500 mg tablet - - - - - -

90 Permetrin krim 5 % tube 10 g - - - - - -
91 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet - - - - - -
92 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet - - - - - -
93 Prednison tablet 5 mg tablet - - - - - -
94 Prednison tablet 5 mg tablet - - - - - -
95 Prednison tablet 5 mg tablet - - - - - -
96 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - - - - -
97 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - - - - -
98 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - - - - -
99 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal)Botol / plastik 500 ml - - - - - -
100 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) tablet - - - - - -
101 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) tablet - - - - - -
102 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) tablet - - - - - -
103 Salep 2-4, kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belera pot @ 30 g - - - - - -
104 Salep 2-4, kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belera pot @ 30 g - - - - -
105 Simvastatin tablet 10 mg tablet - - - - - -
106 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet - - - - - -
107 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet - - - - -
108 Spironolakton tablet 25 mg tablet - - - - - -
109 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul - - - - - -
110 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Nitrat) tablet 91 - - - - -
111 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Nitrat) tablet - - - - - -
112 Thiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl / Nitrat) tablet - - - - -
113 Vitamin B Kompleks tablet tablet 89 100 100 100 - - 150
114 Vitamin B Kompleks tablet tablet - - - - - -
115 Vitamin B Kompleks tablet tablet - - - - - -
116 ALKES DAN BMHP - - - - - - -
117 Alat Suntik 3 ml biji - - - - - -
118 Alat Suntik 5 ml biji - - - - - -
119 Catgut Plain 20/3-0 biji - - - - - -
120 Etanol 70 % botol 100 ml - - - - - -
121 Infusion set Anak biji - - - - - -
122 Infusion set dewasa biji - - - - - -
123 IV Catether No. 20 G biji - - - - - -
124 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram biji - - - - - -
125 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram biji - - - - -
126 Kasa pembalut 4 x 10 v\cm roll - - - - - -
127 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - - -
128 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm roll - - - - - -
129 Povidon Iodida 10 % Botol 30 ml - - - - - -
130 Povidon Iodida 10 % Botol 300 ml - - - - -
131 Sarung Tangan pasang - - - - - -
132 Sarung Tangan pasang - - - - - -
133
Silk (Benang bedah sutera) No. 3/0 dengan jarum biji - - - - - -
134 safety Box 5 L unit 22,433 - - - - -
135 Omeprazole - - - - - - -
136 - - - - - - -
137 - - - - - - -
138 - - - - - - -
139 LAIN LAIN - - - - - - -
140 Tablet tambah darah kombinasi tablet - - - - - -
141 Zink sirup botol - - - - - -
142 Zink tablet 20 mg tablet - - - - - -
143 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/mL Ampul 1,104 - - - -
- - - - - - -
JUMLAH : 877 877 215 70,513 -

JKN NON JKN JUMLAH Generik Paten

JML. KUNJUNGAN RESEP BULAN INI
0

Tulungagung, Januari 2022

mengetahui, Yang menyerahkan Yang melaporkan
Kepala UPT Puskesmas Dono Petugas UPT Puskesmas Dono Petugas Pustu / Polindes

HERI SUSANTO, S.Gz SUSIANIK, Amd. Farm YUYUN DAMAYANTI

NIP. 19851206 201001 1 017 NIP. 19700706 199303 2 008