Ambon, Agustus 2023

Kepada.
Direktur Utama RSUP Dr Johannes Leimena Ambon
Di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lisa Karen Limba, SE NIP 919870124202101201
Jabatan Kasir Masa Kerja 2 tahun 8 bulan
Unit Kerja Keuangan dan BMN Pangkat/gol. -
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
II. ALASAN CUTI
Menikah
III. LAMANYA CUTI
Selama 17 hari kerja Bulan Mulai tanggal 06 September 2023 s/d 29 September 2023
IV. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2021) - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2022) ------66 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2023) H 1S 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT TELP 082323532659
Ambon - Manado Hormat Saya,

Lisa Karen Limba, SE

NIP 919870124202101201
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUH TIDAK DISETUJUI
KAN
√
Koordinator Keungan dan BMN

Alfred Alfianto Mulyani Saleh, SKM, MPH

NIP 197509122000031005
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur Utama

drg. Saraswati, MPH

NIP 19670918 199302 2001