Laporan Kasus Kepada Yth

14 Juni 2022

Tindakan Vitrektomi Pars Plana dan Endolaser pada

Perdarahan Vitreus et causa Retinopati Diabetik
Proliferatif

Agung Putra Evasha*

Pembimbing:
Dr. dr. Ramzi Amin, SpM, Subsp. VR
dr. H. A. K. Ansyori, SpM, Subsp. VR, MKes, MARS, PhD

BAGIAN KESEHATAN MATA /

KELOMPOK STAF MEDIK ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA /
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................ 1

1.2 Tujuan ............................................................................. 2

BAB II LAPORAN KASUS ................................................................ 3

2.1 Identifikasi........................................................................ 3

2.2 Anamnesis ....................................................................... 3

2.2.1 Keluhan Utama ............................................................. 3

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit ........................................ 3

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu .............................................. 4

2.3 Pemeriksaan fisik dan penunjang awal ........................... 5

2.4 Diagnosa kerja................................................................. 8

2.5 Penatalaksanaan ............................................................. 9

2.6 Laporan operasi............................................................... 9

2.7 Follow-Up Post Operasi ................................................... 10

2.8 Follow-Up 1 Minggu Post Operasi ................................... 11

2.9 Diagnosis kerja post operasi ........................................... 14

2.10 Penatalaksanaan ........................................................... 15

2.11 Prognosis....................................................................... 15

ii
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 16

BAB IV DISKUSI ................................................................................ 28

BAB V KESIMPULAN ....................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 31

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Foto fundus PDR.......................................................... 16

Gambar 2. Stadium Retinopati Diabetik ........................................ 18

Gambar 3. Gambaran CSME ......................................................... 22

Gambar 4. OCT ............................................................................. 23

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang1,2,3,8,12

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2004 melaporkan, 4,8

persen penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopathy DM.

Dalam urutan penyebab kebutaan secara global, retinopathy DM

menempati urutan ke-4 setelah katarak, glaukoma, dan degenerasi makula

(AMD= age-related macular degeneration).

Diperkirakan bahwa jumlah penderita diabetes di seluruh dunia akan

meningkat dari 117 juta pada tahun 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. Di

Asia diramalkan diabetes akan menjadi ”epidemi”, disebabkan pola makan

masyarakat Asia yang tinggi karbohidrat dan lemak disertai kurangnya

berolahraga. Akibatnya, kebutaan akibat retinopathy DM juga diperkirakan

meningkat secara dramatis. Di united states sendiri PDR merupakan

penyebab utama kebutaan diantara pekerja dewasa, berkontribusi sekitar

12 ribu sampai 14 ribu kasus baru setiap tahunnya.

PDR with High Risk sendiri di tandai dengan neovaskularisasi atau

perdarahan preretinal/vitreus. Selama terjadi progresi dari diabetic

retinopati terjadi modifikasi fungsional dan metabolik dari jaringan retina

yang menyebabkan hipoksia, peradangan, oksidatif, neurodegenerative

dan leukostatis yang terjadi selama diabetes.

1
 2

Angka kejadian retinopathy DM diabetik dipengaruhi tipe diabetes

melitus (DM) dan durasi penyakit. Pada DM tipe I (insulin dependent atau

juvenile DM ), yang disebabkan oleh kerusakan sel beta pada pankreas,

umumnya pasien berusia muda (kurang dari 30 tahun), retinopati diabetik

ditemukan pada 13 persen kasus yang sudah menderita DM selama kurang

dari 5 tahun, yang meningkat hingga 99 persen setelah DM diderita 20

tahun.

Pada DM tipe 2 (non-insulin dependent DM), yang disebabkan oleh

resistennya berbagai organ tubuh terhadap insulin (biasanya menimpa usia

30 tahun atau lebih), retinopati diabetik ditemukan pada 24-40 persen

pasien penderita DM kurang dari 5 tahun, yang meningkat hingga 53-84

persen setelah menderita DM selama 15-20 tahun.

1.2 Tujuan

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mengenal manfaat dari

diagnosis dan penanganan perdarahan vitreous yang di sebabkan oleh

diabetic retinopati proliferatif.

 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTIFIKASI

Seorang laki-laki, 48 tahun, pegawai swasta, tinggal di luar

kota, datang ke poliklinik mata sub divisi vitreo-retina rujukan dari

Lampung pada tanggal 21 April 2022 dengan MR 1263459.

2.2 ANAMNESIS

2.2.1 Keluhan Utama :

Pandangan mata kanan semakin kabur sejak kurang lebih 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh kedua

pandangan mulai terasa kabur, kabur yang dirasakan seperti kabut

berasap, namun pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa dan

belum mengganggu aktivitasnya sehingga psien tidak berobat untuk

keluhannya tersebut.

3
 4

Sejak kurang lebih 1.5 bulan terakir pasien merasakan

pandangan kedua mata semakin kabur terutama pada mata kanan,

keluhan pandangan kabur disertai keluhan pandangan seperti ada

benda hiram yang melayang. Pandangan mata kanan lebih kabur

dirasakan dibandingkan mata kiri, keluhan ini terjadi secara perlahan

dan semakin mengganggu.

Dalam 1 minggu terakir pasien mengeluh pandangan mata

kanan semakin kabur dan gelap, keluhan melihat benda hitam

melayang semakin besar dan akhirnya pasien memutuskan untuk

berobat ke RS di lampung lalu di rujuk ke RSMH Palembang.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat Diabetes Mellitus (DM) baru diketahui oleh pasien

sejak 6 tahun yang lalu, tetapi tidak rutin kontrol gula darah

untuk mengevaluasi hasil pengobatannya.

● Riwayat hipertensi disangkal

● Riwayat trauma disangkal

● Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal

● Riwayat kaca mata disangkal

● Riwayat operasi disangkal

 5

2.3 PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG (tanggal 21 April 2022)

Status generalis

Sensorium Compos Mentis

TD 120/80 mmHg

RR 20 x/menit

Temperatur 36.8oC

Mata kanan Mata kiri

Status

Oftalmologi

Visus 3/60 ph (-) 6/30 ph (-)

TIO 18.5 mmHg 14.3 mmHg

KBM Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

 6

Konjungtiva Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik, Gambaran baik, Rubeosis

Rubeosis iridis (-) iridis (-)

Pupil B,C,RC (+) , ø 3 mm B,C,RC (+) , ø 3 mm

Lensa Keruh, ST (+), NO2, Keruh, ST(+), NO2,

NC2,C1,P1 NC2,C1,P1

Fotofundus
OD OS

Segmen RFOD (+) RFOS (+)

Posterior

Media Keruh (+) dibagian Jernih

inferior
 7

Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3, merah normal, c/d 0,3, A:V

a:v 2:4, Perdarahan 2:3. Perdarahan (-)

peripapil (+)

Makula RF (-), Perdarahan (+) RF (+), eksudat (+)

Retina Tampak perdarahan (+) Tampak perdarahan (+)

preretinal, tampak preretinal, eksudat (+) 2
eksudat (+) 2 kuadran, kuadran, venous beading
dot blot (+) 4 kuadran, (+) 2 kuadran, dot blot (+) 4
flame shape (+), NVE (+) kuadran, flame shape (-),
NVE (+)

USG

OD OS

USG transpalpebra USG transpalpebra

Vitreous Tampak point Vitreous Echofree

like lesion (+)
stinggi retina,
refleksifitas
sedang,
mobilitas
sedang.
 8

Retina Intak Retina Intak

Koroid Intak Koroid Intak

Axial length 20.8 mm Axial length 21.2 mm

Retinal Drawing

2.4 DIAGNOSIS KERJA

● Perdarahan vitreus ec Proliferative Diabetic Retinopathy with High

Risk OD

● Early Proliferative Diabetic Retinopathy OS

● Katarak senillis imatur ODS

● Diabetes Mellitus tipe II

 9

2.5 PENATALAKSANAAN

● Informed consent

● Pro Pars Plana Vitrectomy + Endolaser OD dengan anastesi umum

2.6 LAPORAN OPERASI

1. Pasien dalam posisi supine dalam general anestesi

2. Dilakukan tindakan aseptik antiseptik pada daerah operasi okuli

dekstra

3. Daerah operasi dipersempik dengan duk steril

4. Dilakukan pemasangan blefarostat pada okuli dekstra

5. Dilakukan pemasangan kanul pada arah jam 10, 8, 2 untuk aliran

cairan, vitrektor dan lampu iluminasi ukuran 23G

6. Dilakukan tindakan core vitrektomi

7. Dilakukan tindakan pembersihan vitreous base dan dilanjutkan

tindakan endolaser pada retina 360o

8. Kanul dilepaskan

9. Sklera dijahit dengan vicryl 8.0

10. Dilakukan injeksi subkonjungtiva dexamethasone dan gentamicin

dengan perbandingan 0.5 cc : 0.5 cc

11. Daerah operasi dibersihkan

12. Diberi salep kloramfenikol, mata ditutup dengan kassa steril

13. Operasi selesai

 10

2.7 FOLLOW UP POST OPERASI (tanggal 13 Mei 2022)

Mata kanan Mata kiri

Status

Oftalmolog

Visus 3/60 ph (-) 6/30 ph (-)

TIO 15.6 mmHg 14.3 mmHg

KBM Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tampak SCB (+) arah jam Tenang

9-12, 2-3, 5-7 warna merah

terang, mudah digerakan

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil B,C,RC (+) , ø 3 mm B,C,RC (+) , ø 3 mm

 11

Lensa Keruh, ST (+), NO2, Keruh, ST (+), NO2,

NC2,C1,P1 NC2,C1,P1

Segmen RFOD (+) RFOS (+)

Posterior

Media Jernih Jernih

Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3, a:v merah normal, c/d 0,3, A:V

2:3, Perdarahan (-), NVD (-) 2:3. Perdarahan (-)

Makula RF (+) menurun, RF (+) menurun,

Perdarahan (-), eksudat (+)
Retina Tampak eksudat (+) 1
kuadran, dot blot (-), flame
shape (-), NVE (-)
perdarahan (+), eksudat
(+)
Tampak perdarahan (+)
preretinal, eksudat (+) 2
kuadran, venous beading
(+) 2 kuadran, dot blot (+)
4 kuadran, flame shape (-),
NVE (+)

2.8 FOLLOW UP 2 MINGGU POST OPERASI (tanggal 27 Mei 2022)

Mata kanan Mata kiri

Status

Oftalmologi
 12

Visus 6/60 ph (-) 6/30 ph (-)

TIO 17.2 mmHg 17.0 mmHg

KBM Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva SCB (+) berkurang arah jam Tenang

6-9 warna merah terang,

mudah digerakan

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil B,C,RC (+) , ø 3 mm B,C,RC (+) , ø 3 mm

Lensa Keruh, ST (+), NO2, Keruh, ST (+), NO2,

NC2,C1,P1 NC2,C1,P1

Segmen RFOD (+) RFOS (+)

Posterior

Media Jernih Jernih

Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3, a:v merah normal, c/d 0,3,A:V

2:3, Perdarahan (-), NVD (-) 2:3. Perdarahan (-),NVD(-)

 13

Makula RF (+) menurun, RF (+) menurun,

Perdarahan (-), eksudat (+)
Retina Tampak eksudat (+) 1
kuadran, dot blot (-), flame
shape (-), NVE (-)
perdarahan (-), eksudat (+)
Tampak perdarahan (+)
preretinal, eksudat (+) 3
kuadran, venous beading
(+) 2 kuadran, dot blot (+)
4 kuadran, flame shape
(+), av nicking (-), NVE (+)

Fotofundus

OD OS

Kesan

Media Jernih Jernih

Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna merah
merah normal, c/d 0,3, a:v
2:3, Perdarahan (-), NVD normal, c/d 0,3,A:V 2:3.
(-)
Perdarahan (-),NVD(-)

Makula RF (+) menurun, RF (+) menurun, perdarahan (-),

Perdarahan (-), eksudat
(+)
Retina Tampak eksudat (+) 1
kuadran, dot blot (-), flame
shape (-), NVE (-)
eksudat (+)
Tampak perdarahan (+)
preretinal, eksudat (+) 3
kuadran, venous beading (+) 2
kuadran, dot blot (+) 4 kuadran,
flame shape (+), NVE (+)
 14

USG

OD OS

USG transpalpebra USG transpalpebra

Vitreous Echofree Vitreous Tampak poin

like lession (+)
setinggi ≤ ½
retina,
refleksifitas
sedang,
mobilitas
sedang

Retina Intak Retina Intak

Koroid Intak Koroid Intak

Axial length 20.8 mm Axial length 21.2 mm

2.9 DIAGNOSIS KERJA POST OPERATIF

● Post pars plana vitrectomy + endolaser OD a.i. Perdarahan vitreus

ec proliferative diabetic retinopathy with high risk OD

● Proliferatif diabetic retinopathy with high risk OS

● Katarak senillis imatur ODS

● Diabetes Mellitus tipe II

 15

2.10 PENATALAKSANAAN

● Informed consent

● Levofloxacin ED 1 gtt / 4 jam OD

● Prednisolon Acetate ED 1 gtt / 4 jam OD

● Pro Pars Plana Vitrectomi + EL OS dengan Anastesi Umum

2.11 PROGNOSIS :

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Retinopati Diabetik

3.1.1 Definisi

Diabetic retinopati (DR) adalah suatu mikroangiopati progresif yang

ditandai oleh kerusakan dan subatan pembuluh darah halus yang meliputi

arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena-vena.6,7

Gambar I. Foto fundus A menggambarkan NPDR dan foto fundus C menggambarkan Early PDR

Dikutip dari AAO section 12 Retina and Vitreous

Diabetik retinopati merupakan penyebab utama kebutaan pada

seluruh dunia pada rentang umur 20-64 tahun.6

Menurut The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

(WESDR) penderita DM tipe 1 selama 20 tahun memberikan gambaran

16
 17

retinopati diabetik sebanyak 99%, sedangkan pada DM tipe 2 yang diderita

selama 20 tahun memberikan gambaran retinopati diabetik sebanyak 60%.6

Retinopati diabetic proliferatif di temukan sebesar 50% pada pasien

yang menderita DM tipe 1 selama 20 tahun dan 25% pasien yang menderita

DM tipe 2 selama 25 tahun.6

PATOFISIOLOGI

Eksposure hiperglikemia dengan waktu yang lama menghasilkan

perubahan biokimia dan fisiologi yang berakhir menjadi kerusakan endotel

vaskuler, perubahan kapiler retina secara sepsifik terjadi penebalan

basement membrane dan hilangnya perisit endotel yang berakhir oklusi

pada kapiler dan retinal non-perfusion.6

Abnormalitas hematologi dan biokimia berkorelasi dengan

prevalensi dan tingkat keparahan dari retinopati seperti, peningkatan

perlekatan platelet, peningkatan agregasi eritrosit, kadar serum lipid

abnormal, defective fibrinolysis, abnormal kadar growth hormone,

peningkatan vascular endothelial groth factor (VEGF), abnormal viskositas

serum dan whole blood, inflamasi local dan sistemik.6

Pada diabetika retinopati, kehilangan penglihatan di hubungkan

dengan kebocoran kapiler seperti edema makula, oklusi kapiler seperti

iskemi makula dan diabetic paplilopati, dan gejala sisa dari neovaskularisasi

yang diinduksi iskemi seperti perdarahan vitreous, ablasio retina traksional

dan glaukoma neovaskular

 18

KLASIFIKASI

Klasifikasi dari diabetik retinopati mengalami perubahan dar tahun

ke tahun untuk mempermudahkan diagnosis dan pengobatan pada diabetic

retinopathy.8

Gambar 2. Evolusi sistem klasifikasi NPDR dari tahun ke tahun

Dikutip dari : Review article. The unmeet need for better risk stratification of non-
proliferative diabetic retinopathy.2018

Gambar 3. Stadium Retinopati Diabetik5

 19

Menurut klasifikasi ETDRS pembagian NPDR dan PDR dapat di

klasifikasikan:

1. Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga dengan

Background Diabetic retinopathy. Ditandai dengan: mikroaneurisma,

perdarahan retina, eksudat, IRMA, dan kelainan vena

a. Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena,

mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau

eksudat keras

b. Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena

derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool spots,

IRMA

c. Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan

mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2

quadran atau IRMA pada 1 quadran

d. Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.

2. Retinopati Diabetik Proliferatif. Ditandai dengan neovaskularisasi.

a. Ringan (tanpa resiko tinggi): bila ditemukan minimal adanya

neovaskular pada discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari

daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau

vitreus, atau neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE)

tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus.

b. Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor

resiko sebagai berikut

 20

i. NVD ringan (< ¼ diameter diskus) dengan perdarahan

vitreous

ii. NVD sedang ke berat (1/4 ke 1/3 diameter diskus)

dengan atau tanpa perdarahan vitreous

iii. NVE sedang (1/2 diameter diskus) dengan perdarahan

vitreous

Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada discus opticus

atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai

perdarahan, merupakan 2 gambaran yang paling sering

ditemukan pada retinopati proliferative resiko tinggi.

Airlie House Convention membagi DR menjadi 3:

1. Stadium nonproliferatif

2. Stadium preproliferatif

3. Stadium proliferatif

PEMERIKSAAN KLINIS

Anamnesis

Pada tahap awal retinopathy DM tidak didapatkan keluhan. Pada

tahap lanjut dari perjalanan penyakit ini, pasien dapat mengeluhkan

penurunan tajam penglihatan serta pandangan yang kabur.

 21

Pemeriksaan oftalmologi6,8

● Diabetic maculopathy dan Diabetic macular edema (DME)

Diabetic maculopathy tampak sebagai penebalan retina fokal

atau difus yang diakibatkan oleh rusaknya inner blood–retinal barrier

pada endotel kapiler retina yang memicu terjadinya kebocoran

plasma ke sekeliling retina. Hal tersebut lebih sering ditemukan pada

DM tipe II dan memmerlukan terapi. Diabetic maculopathy dapat

diakibatkan iskemia yang ditandai dengan edema makula,

perdarahan yang dalam dan eksudasi. FFA menunjukkan hilangnya

kapiler retina dan bertambah luasnya daerah avaskular pada fovea.

Dapat terjadi pada tiap tahapan dari retinopathy DM.

Edema makula yang signifikan secara klinis (Clinically

significant macular edema (CSME)) ditetapkan apabila teradapat

satu dari beberapa kriteria berikut :

o Penebalan retina dalam jarak 500 µm (satu per tiga ukuran disc)

dari fovea centralis.

o Hard exudates pada jarak 500 µm dari fovea centralis apabila

berhubungan dengan penebalan retina.

o Penebalan retina lebih besar dari ukuran disc dan bagian dari

penebalan itu mencakup area disc pada fovea centralis

 22

Gambar 3. Gambaran CSME

Dikutip dari : AAO section 12. Retina and Vitreous

PEMERIKSAAN PENUNJANG8

Pencitraan

Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography

(FFA)) merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya

dalam diagnosis dan manajemen retinopathy DM :

o Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi

pinpoint yang tidak membesar tetapi agak memudar pada

fase akhir tes.

o Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari

mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.

o Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah

gelap homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang

mengalami oklusi.

o IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak

sebagai pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya

ditemukan pada batas luar retina yang tidak mendapat

perfusi.
 23

Tes lainnya

Tes yang lain meliputi optical coherence tomography (OCT),

yang menggunakan cahaya untuk menghasilkan bayangan cross-

sectional dari retina. Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan

retina dan ada atau tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat

tarikan vitreomakular.

Gambar 4. Optical Coherence Tomography Menunjukaan

Abnormalitas Ketebalan Retina8

PENATALAKSANAAN6,8

Perawatan Medis

● Pengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif pada

pasien dengan DM tergantung insulin (IDDM) menurunkan insidensi

dan progresi retinopathy DM.

● The Early Treatment for Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)

menemukan bahwa 650 mg aspirin setiap harinya tidak memberikan

keuntungan dalam pencegahan progresi retinopati diabetik. Sebagai

tambahan, aspirin tidak diobservasi dalam mempengaruhi insidensi

 24

perdarahan vitreus pada pada pasien yang memerlukannya untuk

penyakit kardiovaskular atau kondisi yang lain.

Terapi Bedah

Diperkenalkannya fotokoagulasi laser pada tahun 1960an dan awal

1970an menyediakan modalitas terapi noninvasif yang memiliki tingkat

komplikasi yang relatif rendah dan derajat kesuksesan yang signifikan.

Metodenya adalah dengan mengarahkan energi cahaya dengan fokus

tinggi untuk menghasilkan respon koagulasi pada jaringan target. Pada

nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), terapi laser diindikasikan

pada terapi CSME. Strategi untuk mengobati edema macular tergantung

dari tipe dan luasnya kebocoran pembuluh darah.

● Jika edema adalah akibat dari kebocoran mikroaneurisma spesifik,

pembuluh darah yang bocor diterapi secara langsung dengan

fotokoagulasi laser fokal.

● Pada kasus dimana fokus kebocoran tidak spesifik, pola grid dari

laser diterapkan.

● Terapi lainnya yang potensial untuk diabetic macular edema (DME)

meliputi intravitreal triamcinolone acetonide (Kenalog) dan

bevacizumab (Avastin). Kedua medikasi ini bisa menyebabkan

penurunan atau resolusi macular edema.

Fokus pengobatan bagi pasien retinopathy DM non proliferative

tanpa edema makula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan

 25

penyakit sistemik lainnya. Terapi laser argon fokal terhadap titik-titik

kebocoran retina pada pasien yang secara klinis menunjukkan edema

bermakna dapat memperkecil resiko penurunan penglihatan dan

meningkatkan fungsi penglihatan. Sedangkan mata dengan edema makula

diabetik yang secara klinis tidak bermakna maka biasanya hanya dipantau

secara ketat tanpa terapi laser.

Untuk proliferative retinopathy DM biasanya diindikasikan

pengobatan dengan fotokoagulasi panretina laser argon, yang secara

bermakna menurunkan kemungkinan perdarahan masif korpus vitreum dan

pelepasan retina dengan cara menimbulkan regresi dan sebagian kasus

dapat menghilangkan pembuluh-pembuluh baru tersebut. Kemungkinan

fotokoagulasi panretina laser argon ini bekerja dengan mengurangi stimulus

angiogenik dari retina yang mengalami iskemik. Tekniknya berupa

pembentukan luka-luka bakar laser dalam jumlah sampai ribuan yang

tersebar berjarak teratur di seluruh retina, tidak mengenai bagian sentral

yang dibatasi oeh diskus dan pembuluh vaskular temporal utama.

Di samping itu peran bedah vitreoretina untuk proliferative

retinopathy DM masih tetap berkembang, sebagai cara untuk

mempertahankan atau memulihkan penglihatan yang baik.

Medikamentosa

Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research Network

(DRCR.net) menunjukkan bahwa, walaupun terjadi penurunan pada edema

 26

makular setelah triamcinolone intravitreal tetapi efek ini tidak secepat yang

dicapai dengan terapi laser fokal. Sebagai tambahan, triamcinolone

intravitreal bisa memiliki beberapa efek samping, seperti respon steroid

dengan peningkatan tekanan intraocular dan katarak.

Obat-obatan lain yang digunakan pada praktek klinis dan uji klinis

meliputi bevacizumab intravitreal (Avastin) dan ranibizumab

(Lucentis). Obat-obatan ini merupakan fragmen antibodi dan antibodi

VEGF. Mereka bisa membantu mengurangi edema makular diabetic dan

juga neovaskularisasi diskus atau retina. Kombinasi dari beberapa obat-

obatan ini dengan terapi laser fokal sedang diinvestigasi dalam uji klinis.

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSIS6

Dalam 5 tahun pertama diagnosis dari DM tipe 1, terjadinya retinopati

diabetik termasuk jarang. Berbeda dengan DM tipe 2, pada awal diagnosis

pasien dengan DM tipe 2 sering terdapat gambaran retinopati diabetika

dikarenakan kurangnya pemeriksaan rutin pada pasien. Pada kehamilan,

pemeriksaan mata di rekomedasikan pada trimester pertama dan

selanjutnya tergantung keputusan dokter mata yang memeriksa. Frekuensi

kunjungan rutin pemeriksaan mata bergantung dari keparahan dari

retinopati itu sendiri, riwayat gula darah, dan tekanan darah sebaik mungkin

untuk mencegah dari kehilangan penglihatan.

 27

Gambar 5. Rekomendasi pemeriksaan mata pada pasien diabetes

mellitus. Dikutip dari : AAO sec 12. Retina and Vitreous

Gambar 6. Rekomendasi pemeriksaan mata pada derajat diabetic retinopati.

Dikutip dari: AAO sec 12. Retina and Vitreous
 BAB IV

DISKUSI

Didapatkan kasus, seorang pasien laki-laki berusia 48 tahun,

pegawai swasta, beralamat di luar kota Palembang datang ke poli mata

subdivisi vitreo-retina rujukan dari Lampung, dengan keluhan pandangan

semakin kabur yang terjadi sejak 1.5 bulan yang lalu dan memberat sejak

1 minggu SMRS seiring perjalanan penyakitnya, keluhan seperti

pandangan kabur mendadak seperti tertutup bayangan hitam dan

pandangan seperti benda terbang, pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

yang baru di ketahui 6 tahun lalu. pada pemeriksaan foto fundus segmen

posterior terdapat perdarahan vitreus dengan media yang keruh.

Pada analisa anamnesis dan pemeriksaan didapatkan pasien

memiliki riwayat diabetes mellitus yang baru diketahui pasien sejak 6 tahun

yang lalu saat pasien berobat ke dokter penyakit dalam dengan keluhan

badan lemas dan mudah lelah, ada kemungkinan pasien menderita

penyakit DM lebih lama dari yang di ketahui pasien saat itu. Sesuai dengan

epidemiologi DM menurut The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic

Retinopathy (WESDR) DM tipe 2 yang sudah dialami selama kurang lebih

20 tahun memiliki 60% retinopati diabetik dan akan mengalami

perkembangan ke pdr sebesar 25% pada 25 tahun menderita DM. 6

Perdarahan vitreous dapat di sebabkan oleh beberapa hal, pada

kasus ini perdarahan vitreous di sebabkan karena pecahnya pembuluh

28
 29

darah baru atau yang di sebut dengan neovaskular yang merupakan

komplikasi dari diabetik retinopati proliferatif yang di alami pasien. 6

Pasien didiagnosis dengan PDR with high risk karena di dapatkan

perdarahan vitreous yang massive, NVE yang ukuran lebih dari ½ diameter

dari diskus optik. Pada literature disebutkan untuk diagnosis dari PDR with

high risk juga selalu dikaitkan dengan komplikasi mikrovaskular lainnya

yang di sebabkan oleh DM.

Rencana terapi pada pasien mencakup pembebasan halangan pada

axis visual yang dimana pada kasus di sebabkan oleh perdarahan yaitu

dengan dilakukan pars plana vitrektomi dan di lanjutkan dengan endolaser

untuk menkoagulasi jaringan agar komplikasi tidak berlanjut dan

mengurangi terjadinya rekurensi perdarahan.6

Pada 2 minggu follow up setelah operasi di lakukan foto fundus

kembali dan di dapatkan tanda tanda segmen posterior mata kanan berupa

eksudat (+) 1 kuadran, perdarahan dot dan blot negatif, perdarahan

preretinal negatif. Pada follow up ini didapatkan kemajuan visus menjadi

6/60. Namun pada pemeriksaan segmen posterior mata kiri di dapatkan

media yang keruh pada inferior, tampak reflek fovea menurun, tampak

eksudat (+) dan perdarahan preretinal (+), dot blot (+) 4 kuadran, flame

shape (+), NVE (+) seiring berjalannya penyakit sehingga di diagnose

dengan proliferative diabetic retinopathy OS with high risk dengan rencapa

pars plana vitrectomy dan endolaser okuli sinistra.

 BAB V

KESIMPULAN

Diabetic retinopati adalah suatu mikroangiopati progresif yang

ditandai oleh kerusakan dan subatan pembuluh darah halus yang meliputi

arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena-vena. Ada 3 penyebab

yang membuat kehilangan penglihatan pada diabetika retinopati dimana

terjadinya kebocoran kapiler yang terjadi pada edema macula, oklusi kapiler

yang terjadi pada iskemi macula ataupun macula papilopati dan gejala sisa

dari neovaskularisasi yang diinduksi oleh iskemia seperti perdarahan

vitreous, tarikan pada retina, dan glaukoma neovaskular. Ada beberapa

tingkatan dari penyakit diabetika retinopati yang secara garis besarnya di

bagi menjadi 2 yaitu Non-proliferative diabetic retinopathy dan proliferative

diabetic retinopathy pada masing masing tingkatan terdapat masing masing

rujukan penatalaksanaan yang bertujuan untuk menyelamatkan fungsi

visual pada pasien diabetic retinopati untuk meningkatkan kualitas hidup

para penderita dengan diabetes mellitus.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bhavsar AR., Drouilhet JH. Background Retinopathy Diabetic.

Downloaded from: www.e-medicine.com. 2017.

2. Bhavsar AR., Drouilhet JH. Proliferative Retinopathy Diabetic. e-

medicine. 2017.

3. Imtiaz M. Nawaz, et al. Human vitreous in proliferative diabetic

retinopathy: Characterization and translational implications. 72, 2019

4. Ehlers JP., Shah CP. Wills Eye Manual, The: Office and Emergency

Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 5th Edition. New

York: Lippincott Williams & Wilkins.2008.

5. Eva PR., Whitcher JP. Vaughan & Asbury's General

Ophthalmology.17th Edition. New York: The McGraw-Hill

Companies.2008.

6. Louis B, et al. Basic and clinical science course: Section 12; Retina

and Vitreous. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology,

2018; 243-246p

7. Louis B, et al. Basic and clinical science course: Section ;

Fundamentals and principles of ophthalmology. San Fransisco:

American Academy of Ophthalmology, 2018; 271p

8. Sivaprasad S, Pearce E. Review article. The unmeet need for better

risk stratification of non-proliferative diabetic retinopathy. London:

diabeticmedicine, 2018.

31
 32

9. Bhardwaj, C., Jain, S. & Sood, M. Hierarchical severity grade

classification of non-proliferative diabetic retinopathy. J Ambient

Intell Human Comput (2020). https://doi.org/10.1007/s12652-020-

02426-9

10. Mohammad A. Al-Jarrah & Hadeel Shatnawi (2017) Non-proliferative

diabetic retinopathy symptoms detection and classification using

neural network, Journal of Medical Engineering & Technology, 41:6,

498-505, DOI: 10.1080/03091902.2017.1358772

11. R. E. Putra, H. Tjandrasa, N. Suciati and A. Y. Wicaksono, "Non-

Proliferative Diabetic Retinopathy Classification Based on Hard

Exudates Using Combination of FRCNN, Morphology, and ANFIS,"

2020 Third International Conference on Vocational Education and

Electrical Engineering (ICVEE), Surabaya, Indonesia, 2020, pp. 1-6,

doi: 10.1109/ICVEE50212.2020.9243185

12. Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al. Five-Year Outcomes of

Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for

Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial.

JAMA Ophthalmol. 2018;136(10):1138–1148.

doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3255

13. Park, J., Chen, YF., Blair, N. et al. Pupillary responses in non-

proliferative diabetic retinopathy. Sci Rep 7, 44987 (2017).

https://doi.org/10.1038/srep44987