PELAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN PADA KEGIATAN PERTAMBANGAN

MINERAL DAN BATUBARA PERIODE TAHUN 2021

(PEMEGANG PKP2B, KK, IUP OP DAN IUPK)

DATA PERUSAHAAN

a. Nama Perusahaan

b. Alamat Kantor
- Pusat

- Perwakilan

c. Jenis Komoditas Batubara* : .......................

Mineral* : .......................
* coret yang tidak perlu

d. Jenis Perizinan

e. Luas Izin operasi produksi Ha

f. Luas Izin Project Area Ha

g. Nama Pimpinan Perusahaan

h. Nama KTT (bersertifikat/tanpa sertifikat)

i. Nama Manager Lingkungan

(yang mengepalai wadah lingkungan dalam struktur organisasi perusahaan)

j. Lokasi Kegiatan
- Kecamatan

- Kabupaten

- Provinsi

k. Persetujuan Dokumen Lingkungan/Izin

Lingkungan

l. Sistem Penambangan

m. Tahun mulai produksi

n. Rencana produksi mineral/batubara 2021 ton

o. Realisasi produksi mineral/batubara 2021 ton

p. Rencana pemindahan batuan penutup 2021 (Bcm)/ (ton)

q. Realisasi pemindahan batuan penutup 2021 (Bcm)/ (ton)

r. Rencana biaya lingkungan 2021

s. Realisasi biaya lingkungan 2021

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 1 dari 17

 t. Luas lahan terganggu (ha) tahun 2021 kumulatif s.d akhir 2021
>Tambang Aktif Ha Ha

>Tambang Selesai (Mined Out) Ha Ha

> Penimbunan lubang bekas tambang (In pit dump)

- Backfilling Aktif (Penimbunan aktif) Ha

- Telah direklamasi (telah ditebar tanah pucuk) Ha Ha

- Reklamasi bentuk lain Ha Ha

> Penimbunan batuan Penutup (Out pit dump)

- Belum direklamasi (timbunan aktif) Ha Ha

- Telah direklamasi (telah ditebar tanah pucuk) Ha Ha

> Sarana Penunjang

- Kolam pengendap (Ha) Ha Ha

- Kolam Tailing (Ha) Ha Ha

- Lahan Basah Ha Ha

- Pembangkit listrik (power plant) Ha Ha

- Emplasemen / perumahan / kantor, dsb Ha Ha

- Reklamasi Bentuk Lain Ha Ha

I. ADMINISTRASI LINGKUNGAN
Ya Tidak
1 Apakah perusahaan mempunyai peraturan internal tentang perlindungan X
lingkungan?
Apabila "ya" Lampirkan

2 Apakah peraturan internal perusahaan mengatur tentang kewajiban karyawan untuk X

mengikuti semua peraturan yang berkaitan dengan perlindungan lingkungan?
Apabila "ya" Lampirkan

3 Apakah di dalam peraturan tersebut telah mengatur tentang sanksi apabila X

karyawan melanggar ketentuan perlindungan lingkungan?
Apabila "ya" Lampirkan

4 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai tanggap darurat lingkungan? X

Apabila "ya" Lampirkan prosedur

5 Apakah Rencana Kerja Anggaran dan Biaya (RKAB) 2021 telah mendapat persetujuan?
a. Sudah disetujui X

b Perbaikan belum disampaikan kepada Pemerintah

c Tidak menyampaikan dokumen

Jika sudah disetujui, lampirkan surat persetujuan RKAB 2021 atau surat
pengantar RKAB dari Perusahaan

6 Apakah Rencana Kerja Anggaran dan Biaya (RKAB) 2022 telah mendapat persetujuan?
a. Sudah disetujui X

b Perbaikan belum disampaikan kepada Pemerintah

c Tidak menyampaikan dokumen

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 2 dari 17

 Jika sudah disetujui, lampirkan surat persetujuan RKAB 2022 atau surat
pengantar RKAB dari Perusahaan

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 3 dari 17

 7 Apakah pelaksanaan pengelolaan lingkungan dalam laporan triwulan RKAB rutin
disampaikan?
a. Secara rutin dan tepat waktu (satu bulan setelah akhir triwulan) X

b. Terlambat (dua bulan setelah akhir triwulan)

c. Sangat terlambat (lebih dari tiga bulan setelah akhir triwulan)

d. Tidak menyampaikan
Lampirkan tanda terima dari instansi berwenang

8 Apakah perintah yang didaftarkan dalam Buku Tambang dilaksanakan dengan tepat X
waktu?
lampirkan salinan isian buku tambang periode 2021 yang terkait pengawasan lingkungan

9 Apakah dalam struktur organisasi sudah ada wadah bidang perlindungan X

lingkungan?
Apabila "ya" lampirkan salinan struktur organisasi perusahaan

10 Apakah Kepala Teknik Tambang (KTT) dalam struktur organisasi perusahaan X

sebagai penanggungjawab tertinggi operasional?
Apabila "ya" lampirkan salinan struktur organisasi perusahaan yang disahkan
pimpinan perusahaan

11 Pada level mana wadah yang menangani bidang lingkungan pertambangan?

a. Satu level di bawah KTT X

b. Dua level di bawah KTT

c. Lebih dari dua level di bawah KTT

lampirkan salinan struktur organisasi perusahaan yang disahkan pimpinan perusahaan

12 Apakah ada pelatihan bidang pengelolaan lingkungan di tahun 2021? X

Apabila "ya" lampirkan rencana yang tercantum dalam RKAB 2021 dan realisasi
kegiatan pelatihan yang tercantum dalam RKAB 2022

13 Apakah ada pengawas yang ditugaskan mengawasi pelaksanaan pengelolaan dan X

pemantauan lingkungan di perusahaan?
Apabila "ya" lampirkan surat penugasan dan deskripsi kerja pengawas yang
ditandatangani oleh KTT/manajemen

14 Apakah pengawas yang ditugaskan mengawasi pelaksanaan pengelolaan dan X

pemantauan lingkungan memiliki sertifikasi kompetensi?
Apabila "ya" lampirkan daftar seluruh pengawas operasional dan sertifikat
kompetensi yang dimiliki

15 Apakah biaya Pelatihan Lingkungan yang dianggarkan pada RKAB 2021 telah
digunakan?
a. >75%

b. >50% - 75%

c. >10% - 50%

d. < 10% X
Lampirkan rencana biaya pelatihan yang tercantum dalam RKAB 2021 dan realisasi
biaya pelatihan yang tercantum dalam RKAB 2022

16 Apakah perusahaan memiliki dokumen Rencana Reklamasi yang telah disetujui oleh X
pemerintah?
Lampirkan surat persetujuan rencana Reklamasi / penetapan Jaminan Reklamasi dari
instansi pemerintah

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 4 dari 17

 17 Apakah perusahaan telah menempatkan Jaminan Reklamasi tahun 2021?
a. sudah menempatkan X

b. belum menempatkan
Lampirkan bukti penempatan jaminan reklamasi tahun 2021

18 Apakah perusahaan telah menempatkan Jaminan Reklamasi tahun 2022?

a. Sudah menempatkan X

b. Belum menempatkan
Lampirkan bukti penempatan jaminan reklamasi tahun 2022

19 Apakah perusahaan menyampaikan laporan pelaksanaan reklamasi tahun 2021?

a. Tepat waktu (sebelum bulan ketiga tahun berjalan) X

b. Terlambat (tiga bulan setelah tahun berjalan)

c Sangat Terlambat (lebih dari tiga bulan setelah tahun berjalan)

d Tidak menyampaikan

20 Apakah perusahaan sudah menyampaikan dokumen Rencana Pascatambang? X

21 Apakah perusahaan telah menempatkan Jaminan Pascatambang sesuai dengan

jadwal penempatan yang telah ditetapkan?
a. Tepat waktu (sebelum 30 hari tahun berjalan)

b. Terlambat (setelah 30 hari sampai tiga bulan tahun berjalan)

c Sangat Terlambat (lebih dari tiga bulan setelah tahun berjalan)

d Belum menempatkan X

22 Apakah perusahaan mempunyai Sistem Manajemen Lingkungan Pertambangan?

a. Ada X

b. Tidak ada
Apabila "ya" lampirkan dokumen Sistem Manajemen Lingkungan Pertambangan

23 Apakah Sistem Manajemen Lingkungan Pertambangan yang ada sudah meliputi:

a. kebijakan internal perlindungan lingkungan pertambangan yang X
ditandatangani oleh pimpinan tertinggi perusahaan
b. struktur organisasi yang menangani lingkungan pertambangan dan diisi oleh X
tenaga kerja yang telah memiliki kompetensi di bidang lingkungan
pertambangan
c perencanaan lingkungan yang terintegrasi dengan perencanaan tambang X

d tata cara baku pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan X

pertambangan yang ditandatangani KTT
e. program evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan X
lingkungan pertambangan
f. pengawasan internal terhadap pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan X
lingkungan pertambangan
g upaya perbaikan berkelanjutan berdasarkan hasil evaluasi X
Lampirkan dokumen Sistem Manajemen Lingkungan Pertambangan

II. PENGELOLAAN BATUAN PENUTUP

24 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai pengelolaan batuan penutup?
a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 5 dari 17

 25 Apakah prosedur mengenai pengelolaan batuan penutup terdiri dari:
a. 1 prosedur saja

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur X
Lampirkan prosedur

26 Apakah prosedur mengenai pengelolaan batuan penutup disahkan oleh:

a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur

27 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
pengelolaan batuan penutup?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur

28 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai pengelolaan X
batuan penutup?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang

29 Apakah rencana pengelolaan batuan penutup tersebut disosialisasikan kepada?

a. Pengawas di lapangan

b. Pelaksana kontraktor

c. Disosialisasikan kepada a dan b X

Lampirkan bukti sosialisasi

30 Apakah dilakukan kajian stabilitas kemantapan lereng timbunan batuan penutup?

a. Tidak dilakukan kajian

b. Dilakukan dan mendapat rekomendasi /persetujuan X

c. Dilakukan dan belum mendapat persetujuan

Lampirkan kajian geoteknik yang sudah disetujui oleh Kepala Inspektur Tambang
dan/atau kajian geoteknik dalam dokumen studi kelayakan

31 Apakah dimensi lereng timbunan yang terbentuk sesuai dengan kajian/rekomendasi X

geoteknik yang disetujui?
lampirkan data pengukuran dimensi lereng timbunan dibandingkan dengan
rekomendasi dalam kajian geoteknik

32 Apakah lokasi pembukaan lahan untuk penimbunan batuan penutup dilaksanakan?

a. Sesuai dengan rencana X

b. Tidak sesuai rencana

Lampirkan data dan dilengkapi peta

33 Apakah luas pembukaan lahan untuk penimbunan batuan penutup?

a. Sesuai rencana X

b. Lebih kecil dari rencana

c. Lebih besar dari rencana

Lampirkan data dan dilengkapi peta

34 Apakah dilakukan kajian adanya potensi Air Asam Tambang (AAT) pada timbunan X
batuan penutup?
Apabila ya, lampirkan hasil kajiannya

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 6 dari 17

 35 Apakah identifikasi potensi AAT dilakukan?
a. Saat eksplorasi

b. Saat kegiatan produksi X

c. Saat eksplorasi dan produksi

Lampirkan kajian geokimia batuan dan/atau kajian geokimia batuan dalam
dokumen studi kelayakan

36 Pengelolaan AAT dilakukan melalui teknik:

a. Manajemen penempatan batuan penutup

b. Pengkapsulan

c. Lahan Basah

d. Meletakkan batuan asam di bawah air

e. Pengapuran X

f Metode lain (contoh:Permeable Reactive Barrier, Gas Redox and Displacement

System, dll)
lampirkan dokumentasi pelaksanaan pengelolaan AAT sesuai yang dilakukan

37 Berapa persen batuan penutup yang terealisasi diisikan kembali ke bekas tambang
pada tahun 2021 (berdasarkan RKAB tahun 2022)?
a. 100%

b. >75% dan < 100%

c. 50%- 75 %

d. < 50 % X
lampirkan data rencana dan realisasi pengisian kembali batuan penutup ke
bekas tambang berdasarkan RKAB 2021 dan 2022

III. PENGENDALIAN EROSI DAN SEDIMENTASI

38 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai pengendalian erosi dan sedimentasi?

a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

39 Apakah prosedur mengenai pengendalian erosi dan sedimentasi terdiri dari:

a. 1 prosedur saja X

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur
Lampirkan prosedur

40 Apakah prosedur mengenai pengendalian erosi dan sedimentasi disetujui oleh:

a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur

41 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
pengendalian erosi dan sedimentasi?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 7 dari 17

 42 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
pengendalian erosi dan sedimentasi?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang

43 Apakah rencana pengendalian erosi dan sedimentasi tersebut disosialisasikan

kepada?
a. Pengawas perusahaan

b. Pelaksana kontraktor

c. Disosialisasikan pada a dan b X

Lampirkan bukti sosialisasi

44 Apakah perencanaan pengendalian erosi dan sedimentasi tersebut meliputi?

a. Perhitungan hidrologi

b. Peta Water Management X

lampirkan produk kajian hidrologi dan/atau peta water management

45 Apakah pelaksanaan pembuatan pengendalian erosi dan sedimentasi dilakukan?

a. Sebelum pembukaan lahan

b. Setelah pembukaan lahan X

lampirkan perintah kerja terkait pembukaan lahan dan pembuatan pengendalian
erosi dan sedimentasi

46 Apakah dilakukan perawatan sarana pengendali erosi dan sedimentasi?

a. Dilakukan secara rutin berdasarkan
perhitungan laju erosi dan sedimentasi
b. Sesuai kebutuhan X

c. Tidak dilakukan
lampirkan perhitungan laju erosi dan sedimentasi dan jadwal perawatan saranan
pengendali erosi dan sedimentasi yang disetujui oleh KTT/pengawas lingkungan

47 Apakah sarana kendali erosi dan sedimentasi dapat berfungsi dengan baik? X
lampirkan foto saluran drainase dan kolam pengendap di beberapa lokasi
(minimal 3 lokasi)

48 Apakah aliran air permukaan dari sistem drainase dialirkan terlebih X

dahulu ke kolam pengendap sedimen?
lampirkan foto dan peta water management

49 Apakah bentuk sarana pengendalian erosi yang dibuat berupa?

a. Saluran air permukaan X

b. Kolam Sedimen X

c. Terasering

d. Cover Cropping X

e. Check Dam X

f. Guludan

g. Rip Rap

h. Drop Structure

i. Gabion
lampirkan foto masing-masing sarana pengendali erosi yang dimiliki

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 8 dari 17

 50 Berapa TSS pada outlet sebelum masuk perairan umum?
a. Seluruhnya memenuhi baku mutu X

b. Satu kali melebihi baku mutu

c. Dua kali melebihi baku mutu

lampirkan data TSS setiap bulan pada tahun 2021

51 Berapa pH air pada outlet sebelum masuk perairan umum?

a. Seluruhnya memenuhi baku mutu X

b. Satu kali melebihi baku mutu

c. Dua kali melebihi baku mutu

lampirkan data pH setiap bulan pada tahun 2021

IV. PEMBIBITAN

52 Apakah memiliki fasilitas pembibitan?

a. di dalam wilayah konsesi dan dikelola sendiri

b. dimiliki dan dikelola oleh pihak lain

c. tidak ada X
lampirkan foto dan peta lokasi pembibitan

53 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai pembibitan?

a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

54 Apakah prosedur mengenai pembibitan terdiri dari:

a. 1 prosedur saja X

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur
Lampirkan prosedur

55 Apakah prosedur mengenai pembibitan di setujui oleh:

a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur
56 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai pembibitan?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur X

57 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai pembibitan?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang X

58 Pasokan bibit yang berada di fasilitas pembibitan diperoleh dari?

a Perusahaan sendiri

b. Pihak Lain/masyarakat X
lampirkan data pengadaan bibit selama tahun 2021 dan sumber perolehan bibit tersebut

59 Fasilitas pembibitan yang didirikan dilengkapi dengan :

a. Saluran drainase X

b. Fasilitas penanganan media tumbuh X

c. Fasilitas pengecambahan benih X

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 9 dari 17

 d. Pengatur cahaya/naungan X

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 10 dari 17

 e. Gudang sarana dan prasarana X

f. Fasilitas Penyiraman X

g. Fasilitas rumah kaca X

h. Kebun pangkas untuk pembiakan vegetatif X

i. Fasilitas pembiakan dengan kultur jaringan X

lampirkan foto masing-masing fasilitas pembibitan yang dimiliki

60 Jenis bibit yang dikembangkan di fasilitas pembibitan adalah:

a. Hanya jenis nonlokal X

b. Jenis Lokal X

c. Campuran jenis nonlokal dan lokal X

lampirkan daftar tanaman yang ada di fasilitas pembibitan

61 Jumlah bibit yang disiapkan :

a. < 100 % dari kebutuhan

b. 100 % - < 120 % dari kebutuhan (sudah termasuk sulaman) X

c. ≥ 120 % dari kebutuhan (sudah termasuk kebutuhan untuk masyarakat)

lampirkan data jumlah bibit yang disediakan di tahun 2021 dibandingkan dengan
kebutuhan bibit untuk pelaksanaan reklamasi (penanaman baru dan penyulaman
untuk tahun 2021) sesuai dengan rencana reklamasi tahun 2021 yang telah disetujui

62 Apakah fasilitas pembibitan sudah dilengkapi dengan sistem administrasi?

a. Sistem administrasi sudah baik
(tanaman keluar/masuk, jumlah, jenis, jadwal perawatan, jadwal
penanaman)
b. Sistem administrasi belum baik (tanaman keluar/masuk dan jenis)

c. Sistem administrasi tidak ada X

lampirkan salinan resume log book pembibitan

63 Apakah di fasilitas pembibitan dilakukan perawatan bibit berupa?

a. pemberantasan gulma/hama/penyakit X

b. Penggantain tanaman yang batas waktu di pembibitan sudah terlampaui X

c. Penyiraman & Pemupukan X

lampirkan foto kegiatan dan jadwal perawatan bibit di fasilitas pembibitan
64 Pada area pembibitan apakah mempunyai papan informasi pembibitan yang X
diisi dengan data tanaman terkini?
lampirkan foto papan informasi pembibitan

V. REKLAMASI DAN REVEGETASI

65 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai reklamasi dan revegetasi?

a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

66 Apakah prosedur mengenai reklamasi dan revegetasi terdiri dari:

a. 1 prosedur saja X

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 11 dari 17

 Lampirkan prosedur

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 12 dari 17

 67 Apakah prosedur mengenai reklamasi dan revegetasi disetujui oleh:
a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur

68 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
reklamasi dan revegetasi?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur

69 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X

reklamasi dan revegetasi?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang

70 Apakah pelaksanaan reklamasi dan revegetasi sesuai dengan

rencana Reklamasi tahun 2021? X
Lampirkan data rencana dan realiasasi reklamasi tahun 2021

71 Apakah rencana reklamasi tersebut disosialisasikan kepada?

a. Pengawas perusahaan

b. Pelaksana kontraktor

c. Disosialisasikan pada a dan b X

Lampirkan bukti sosialisasi

72 Apakah program reklamasi 2021 tersebut meliputi :

a. Perencanaan lokasi yang akan direklamasi X

b. Pengukuran luas yang akan direklamasi X

c. Pengaturan permukaan lahan X

d. Pengendalian erosi X

e. Penebaran tanah pucuk X

f. Analisa kualitas tanah X

g. Rencana jarak tanam X

h. Perhitungan jumlah tanaman yang diperlukan X

i. Rencana Penyediaan bibit X

j. Rencana Pemupukan X

k. Rencana penyiangan dan pendangiran X

l. Rencana Penyulaman X

m. Pencegahan dan penanggulangan AAT X

n. Pemantauan keberhasilan X
Lampirkan dokumen perencanaan lapangan pelaksanaan reklamasi

73 Apakah perencanaan untuk menentukan lokasi penempatan tanah pucuk dilakukan dengan:
a. Merencanakan lokasi (dibuktikan dengan peta rencana reklamasi) X

b. Memperhitungkan jarak dengan Waste Dump Area X

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 13 dari 17

 c. Memperhitungkan kemudahan melakukan monitoring X

d. Membuat rencana Pengelolaan air permukaan X

lampirkan peta pengupasan dan penempatan tanah pucuk

74 Apakah tanah pucuk hasil pengupasan?

a. Ditebar langsung di area penimbunan/reklamasi

b. Diamankan terlebih dahulu di lokasi top soil bank X

c. Tidak diamankan terlebih dahulu di lokasi tertentu

75 Apakah dilakukan pengendalian erosi dalam pengamanan tanah pucuk X

yang belum dimanfaatkan?
Lampirkan Foto

76 Pengamanan tanah pucuk yang akan dipakai untuk revegetasi meliputi :

a. Cover Crop X

b. Mulsa
Lampirkan Foto

77 Berapa luas tutupan tanaman penutup lahan (covercrop) pada lahan yang telah
siap ditanami (pada lahan reklamasi tahun 2021)?
a. >75 %

b. 50 – 75 %

c. 25-<50 % X

d. <25 %
Lampirkan Foto

78 Apakah dilakukan penanaman tanaman penutup lahan (covercrop) pada?

a. Lereng-lereng/tebing kanan kiri jalan akses X
permanen
b. Tanggul pengaman pada kanan kiri jalan akses X
permanen
lampirkan foto penanaman tanaman penutup lahan pada lereng/tebing dan tanggul

79 Apakah jenis-jenis tanaman yang ditanam untuk revegetasi?

a. Hanya jenis non lokal

b. Jenis Lokal

c. Campuran jenis non lokal dan lokal X

lampirkan foto papan informasi penanaman tahun 2021

80 Apakah dilakukan perawatan tanaman? X

lampirkan foto kondisi tanaman tahun 2021

81 Apakah perusahaan mempunyai peta realisasi reklamasi kumulatif sampai dengan

tahun 2021?
a. Ya X

b. Tidak
lampirkan peta reklamasi kumulatif sampai dengan 2021

82 Apakah peta reklamasi menginformasikan?

a. Nama lokasi reklamasi X

b. Luas lahan reklamasi X

c. Tahun tanam X

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 14 dari 17

 d. Skala peta memadai dan informatif X

e. Peta ditandatangani oleh KTT X

lampirkan peta reklamasi tahun 2021

83 Apakah pada setiap areal reklamasi mempunyai papan informasi reklamasi?

a. Ya

b. Tidak X
lampirkan foto papan informasi di lokasi reklamasi tahun 2021

84 Apakah papan informasi reklamasi menginfomasikan?

a. Lokasi reklamasi X

b. Koordinat lokasi X

c. Waktu tanam X

d. Luas X

e. Jarak tanam X

f. Jenis tanaman X

g. Jumlah tanaman X
lampirkan foto papan informasi di lokasi reklamasi tahun 2021

85 Terhadap tanaman pada areal reklamasi apakah dilakukan?

a. Pemupukan X

b. Perawatan/Penyiangan X

c. Penyulaman X

d. Tidak dilakukan a, b, dan c

lampirkan foto kegiatan pemupukan/perawatan/penyulaman tahun 2021

86 Apakah program reklamasi bentuk lain terhadap lubang bekas tambang (void)
yang terbentuk sesuai dokumen lingkungan meliputi:
a. Stabilisasi lereng X

b. Pengamanan lubang bekas tambang X

c. Pemulihan dan pemantauan kualitas air serta pengelolaan air X

dalam lubang bekas tambang (void) sesuai dengan
peruntukannya
d. Pemeliharaan lubang bekas tambang (void) X
Lampirkan dokumen perencanaan lapangan pelaksanaan reklamasi bentuk lain (void)
dan dokumentasi pelaksanaannya
87 Apakah program pengamanan lubang bekas tambang (void) dilakukan dengan:
a. Pemasangan pagar pengaman X

b. Pemasangan rambu tanda peringatan X

c. Pos pengamanan X

d. Jadwal patroli X

e Pembuatan tanggul pengaman dan penanaman buffer X

f tidak ada program X

Lampirkan dokumen perencanaan lapangan pelaksanaan reklamasi bentuk lain (void)
dan dokumentasi pelaksanaannya

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 15 dari 17

 VI. SARANA PENUNJANG
(catatan: sarana penunjang meliputi: bengkel, pelabuhan, TPS limbah B3, perumahan
dan perkantoran)

88 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai Pengelolaan sarana

penunjang?
a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

89 Apakah prosedur mengenai Pengelolaan sarana penunjang terdiri dari:

a. 1 prosedur saja

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur X
Lampirkan prosedur

90 Apakah prosedur mengenai Pengelolaan sarana penunjang disetujui oleh:

a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur

91 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
Pengelolaan sarana penunjang?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur

92 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X

Pengelolaan sarana penunjang?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang

93 Apakah perusahaan memiliki Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) limbah B3? X

lampirkan foto TPS limbah B3

94 Apakah TPS limbah B3 tersebut sudah mendapat izin dari Pemerintah? X

lampirkan bukti surat ijin TPS limbah B3

95 Apakah bentuk pengelolaan lingkungan di Bengkel meliputi?

a. Saluran Drainase X

b. Kolam Perangkap Oli X

c. Tempat Penampungan Limbah B3 X

d. Pemisahan Jenis Sampah X

e. Kolam Sedimen X
lampirkan foto bentuk pengelolaan lingkungan di bengkel tahun 2021
96 Apakah dilakukan perawatan pada fasilitas pengelolaan (perangkap oli) yang terdapat X
di sarana penunjang?
lampirkan foto kegiatan perawatan dan jadwal perawatan berkala perangkap oli

97 Apakah fasilitas perangkap oli dilengkapi dengan?

a. Tongkat pemantauan lumpur X

b. Penutup kompartemen X

c. Papan informasi perawatan dan pemantauan X

lampirkan foto masing-masing kelengkapan fasilitas perangkap oli

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 16 dari 17

 98 Apakah pengelolaan perangkap oli dilakukan dengan sirkulasi tertutup? X

99 Pengelolaan sampah di bengkel:

a. Ada tempat sampah organik/anorganik/LB3 X

b. Sampah dibuang sesuai dengan jenisnya X

lampirkan foto

100 Apakah pada sarana penunjang perbengkelan dilengkapi dengan:

a. Kolam pengendap X

b. Wash Pad X
lampirkan foto sarana penunjang perbengkelan

101 Apakah dilakukan perawatan pada kolam pengendap yang terdapat di X

sarana penunjang perbengkelan?
lampirkan jadwal perawatan kolam pengendap

102 Apakah outlet kolam pengendap di titik penaatan dilengkapi dengan?

a. Pintu air X

b. Alat ukur debit (V-notch atau U-notch, atau yang lain) X

c. Akses yang aman untuk pengambilan sampel air X

lampirkan foto a, b, dan c

103 Apakah titik penaatan sudah mendapat izin dari pemerintah setempat? X
lampirkan bukti izin titik penaatan

104 Apakah dilakukan pengelolaan terhadap tanah yang tercemar oleh minyak? X

105 Apakah dilakukan program pemanfaatan limbah B3? X

Apabila "iya" lampirkan bukti izin pemanfaatan limbah B3

106 Apakah dilakukan program pemanfaatan limbah non B3? X

Apabila "iya" lampirkan bukti izin pemanfaatan limbah non B3

107 Apakah bentuk pengelolaan lingkungan di Perumahan meliputi?

a. Saluran Drainase X

b. Pemisahan jenis sampah X

c. IPAL (Communal IPAL, termasuk IPAL perkantoran) X

d. Melakukan penanaman di sekeliling perumahan X

Lampirkan foto a,b,c,d

108 Apakah bentuk pengelolaan lingkungan di Perkantoran meliputi?

a. Saluran Drainase X

b. Pemisahan jenis sampah X

c. Melakukan penanaman di sekeliling perkantoran X

Lampirkan foto a,b,c
109 Apakah bentuk pengelolaan lingkungan di Jalan permanen meliputi?
a. Saluran Drainase X

b. Jalur Hijau X

c. Penyiraman X
Lampirkan foto a,b,c (minimal 3 lokasi)

110 Apakah dilakukan pengelolaan sampah secara terpadu? X

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 17 dari 17

 VII. PEMANTAUAN

111 Apakah perusahaan mempunyai prosedur mengenai pemantauan lingkungan?

a. Ada X

b. Tidak ada
Lampirkan prosedur

112 Apakah prosedur mengenai pemantauan lingkungan terdiri dari:

a. 1 prosedur saja X

b. 2 prosedur

c. > 2 prosedur
Lampirkan prosedur

113 Apakah prosedur mengenai pemantauan lingkungan di setujui oleh:

a. Kepala Teknik Tambang X

b. Pimpinan pengelola lingkungan

c Tidak ada
Lampirkan prosedur

114 Apakah ada jangka waktu review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
pemantauan lingkungan?
Apabila "ya" Lampirkan prosedur

115 Apakah sudah dilakukan review (kaji ulang) terhadap prosedur mengenai X
pemantauan lingkungan?
Apabila "ya" Lampirkan dokumen hasil review/kaji ulang

116 Apakah pemantauan lingkungan yang dilakukan mengacu pada dokumen RPL? X
Apabila "ya" Lampirkan rencana pemantauan lingkungan pada dokumen RPL

117 Apakah pemantauan lingkungan yang dilakukan mengacu pada dokumen RKAB? X
Apabila "ya" Lampirkan rencana pemantauan lingkungan pada dokumen RKAB

118 Apakah dilakukan pemantauan lingkungan?

a. Kualitas air X

b. Kualitas udara X

c. Kualitas tanah X
Lampirkan data hasil pemantauan a,b, dan c tahun 2021

119 Apakah pada lokasi-lokasi pemantauan kualitas air telah dilengkapi dengan X
papan informasi?
Lampirkan foto minimal 3 lokasi

120 Apakah Pemantauan parameter pH air di lokasi titik penaatan dilakukan setiap hari?
a. Ya X

b. Tidak
Lampirkan data lapangan pengukuran pH air harian

121 Pemantauan kualitas tanah di area reklamasi (pH dan keterwakilan lokasi) dilakukan
setiap :
a. 1 tahun X

b. Tidak dilakukan
lampirkan bukti hasil pemantauan

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 18 dari 17

 122 Pengambilan sample untuk pemantauan kualitas tanah ditentukan :
a. Berdasarkan umur reklamasi

b. Secara acak X

123 Apakah dilakukan pemantauan terhadap kestabilan lereng timbunan batuan penutup? X
lampirkan bukti hasil pemantauan

124 Pemantauan terhadap kestabilan lereng timbunan batuan penutup dilakukan setiap:
a. Hari

b. Minggu

c. Bulan

d. 3 bulan

e. > 3 bulan

f. Pada musim hujan saja

lampirkan bukti hasil pemantauan

125 Apakah metode pemantauan terhadap kestabilan lereng timbunan batuan

penutup dilakukan dengan cara?

a. Visual X

b. Pengukuran langsung di lapangan

lampirkan data hasil pemantauan

126 Apakah dilakukan pemantauan terhadap fungsi sarana pengendalian erosi dan
sedimentasi?
lampirkan bukti hasil pemantauan

127 Pemantauan terhadap fungsi sarana pengendali erosi dan sedimentasi dilakukan setiap:

a. Hari

b. Minggu

c. Bulan

d. 3 bulan

e. > 3 bulan

f. Pada musim hujan saja

lampirkan bukti hasil pemantauan

128 Pemantauan terhadap keberhasilan revegetasi dilakukan setiap :

a. 3 bulan X

b. 6 bulan

c. > 6 bulan

d. Tidak dilakukan
lampirkan bukti hasil pemantauan
129 Apakah metode pemantauan terhadap keberhasilan revegetasi dilakukan secara?

a. Plot permanen X

b. Tidak ada plot permanen

lampirkan foto kegiatan

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 19 dari 17

 130 Apakah perusahaan dalam memantau atau mengevaluasi kualitas dan kuantitas revegetasi
menggunakan bantuan penginderaan jauh seperti:
a. Drone

b. Citra satelit resolusi tinggi

c. Tidak menggunakan X
lampirkan bukti penggunaan penginderaan jauh dalam pemantauan atau evaluasi

131 Apakah perusahaan memiliki alat pantau untuk pemeriksaan?

a. Kualitas air X

b. Stabilitas lereng

c. Kualitas udara

d. Kebisingan

e. Kualitas tanah

f. Getaran/vibrasi
lampirkan foto alat pantau

132 Apakah lokasi pemantauan dapat dicapai dengan mudah dan aman?

a. Lokasi Pemantauan kualitas Air X

b. Lokasi Pemantauan keberhasilan Reklamasi X

lampirkan foto lokasi pemantauan

VIII. INOVASI

133 Apakah perusahaan melakukan inovasi dalam pengelolaan lingkungan tahun 2020 -
2021 seperti:
a. Pemanfaatan reklamasi bentuk lain X

b. Pemanfaatan energi terbarukan (PLTS) X

c. Pemanfaatan tanaman penghasil bioenergi X

d. Pemanfaatan limbah X

e. Inovasi lainnya X
lampirkan dokumentasi dan bukti hasil kajian dari inovasi yang dilakukan di tahun 2020 - 2021

Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data dan isian dalam
formulir ini adalah benar sesuai kondisi lapangan.

……………………, …………………………….. 2022

Kepala Teknik Tambang

PT …………………………………..

………………………………………
(tanda tangan dan nama jelas)

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 20 dari 17

 Amdal, RR, SOP lingkungan kerja dan Lingkungan hidup

sama dengan 1

Golden rules

SOP SHE

RKAB

RKAB

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 21 dari 17

 Laporan RKAB Triwulanan

Temuan buku tambang

Struktur SHE

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 22 dari 17

 Bukti kirim

Bukti kirim

Daftar induk dokumen bimasakti

Daftar induk dokumen bimasakti

Struktur ada tapi tidak ada kompetensi

TSP

SOP

MOM

SOP

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 23 dari 17

 SOP pengendalian dokumen dan catatan

Bukti review daftar induk dokumen

Daftar hadir

data tempat mba winda

data tempat mba winda

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 24 dari 17

 SOP pengelolaan air asam tambang dan PAF, NAF
27 01 she

SOP pengelolaan air asam tambang

SOP pengelolaan air asam tambang

SOP pengendalian dokumen dan catatan

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 25 dari 17

 Daftar hadir

Amdal

Jadwal maintenance

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 26 dari 17

 Panduan 1 rehabilitasi

Ikut Blok Dua

Formulir Pendataan Tahun 2021 Halaman 27 dari 17