....................., ..............................

2022

Kepada Yth. :
Bapak Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Badan Pengelola Pendapatan
Daerah Provinsi Jawa Tengah
di-
TEMPAT

Perihal : Permohonan Pembebasan Sanksi Administrasi PKB

Dengan hormat,
Mendasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2011
tentang Pajak Daerah Provinsi Jawa Tengah, bersama ini saya :
Nama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
NIK : ............................................................................................
mengajukan permohonan Pembebasan Sanksi Administrasi PKB Tahun Berjalan Bagi
Kendaraan Bermotor dengan Jatuh Tempo PKB antara Tanggal 29 April 2022 sampai
dengan 8 Mei 2022 untuk kendaraan bermotor yang akan kami daftarkan di SAMSAT
Kabupaten/Kota ..................................., dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nopol : ........................................................................................
Merk/type : ........................................................................................
Jenis/Model : ........................................................................................
Tahun/Silinder : ........................................................................................
Nomor Rangka : ........................................................................................
Nomor Mesin : ........................................................................................
Asal Kendaraan : ........................................................................................
Jatuh Tempo
PKB : ........................................................................................
Demikian permohonan ini saya sampaikan.

Pemohon

Catatan :
- Pemohon di beri nama jelas dan tanda tangan
- Bermetrai Rp. 10.000