SURAT KETERANGAN Tanggungan anak yang telah melebihi

umur 20 Tahun dan masih

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA sekolah/kuliah, harap melampirkan
surat keterangan sekolah/kuliah

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

01. Nama lengkap :

02. Tempat/tanggal lahir :
03. Jenis kelamin :
04. Agama :
05. Kebangsaan :
06. Pangkat/golongan :
07. Jabatan struktural/fungsional :
08. Pada Instansi dept./lembaga :
09. Masa kerja golongan :
10. Digaji menurut :
11. Alamat/Tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pension janda Rp. ………………………….. sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Pekerjaan
No Suami/Istri Penghasilan Keterangan
Nama Istri/ Suami
Kelahiran Nip/Nrp sebulan
Perkawinan
(Umur)

1.

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :

e. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam gaji.
f. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
g. Jumlah anak seluruhnya 1 (orang) (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Suka Makmue, .........................

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten ..................................
........................................................... .............................................................
 DAFTAR ANAK – ANAK (Tanggungan Orang Tua)
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji

Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Anak/
Belum/
Tangga Tidak mendapat : Tanggal
(ak) Bersekolah/
No l Meninggalnya/ 1. diangkat Menurut
Nama Pernah
Urut 1. Beasiswa/ Nama
(at)/ Kuliah Pada Nama Ibu
Lahir darma siswa Ayah Diceraikannya a. Putusan Pengadilan Negeri
Kawin
2. Ikatan Dinas b. Hukum Adobsi bagi
(aa)
Ayah/Ibu (2) keturunan Tionghoa
(1)

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tanggal Belum Tidak Mendapat :

No. Bersekolah /
Nama anak/(ak)/(at)/(aa lahir Pernah / 1. Biaya siswa/ Bekerja Atau tidak Bekerja Keterangan :
Urut Kuliah pada
) (I) Kawin darma siswa
2. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya di isi anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.