Machine Translated by Google

Jurnal Anestesi Inggris 106 (2): 199–201 (2011)

Publikasi Akses Lanjutan 10 Desember 2010 . doi:10.1093/bja/aeq366

Laporan kasus

Sugammadex dalam pengelolaan anafilaksis yang diinduksi rocuronium

NJ McDonnell 1,2,3*, TJG Pavy 2,3, LK Green3 dan PR Platt 4

1 Sekolah Kesehatan Wanita dan Bayi dan 2
Fakultas Kedokteran dan Farmakologi, University of Western Australia, Australia
3
Departemen Anestesi dan Pengobatan Nyeri, Rumah Sakit Wanita King Edward Memorial, Australia Barat, Australia
4
Departemen Anestesi, Rumah Sakit Sir Charles Gairdner, Australia Barat, Australia

* Penulis yang sesuai. Email: nolan.mcdonnell@health.wa.gov.au

Poin-poin penting editor
† Selama reaksi anafilaksis
terhadap rocuronium, terdapat
respons yang buruk
terhadap pengobatan standar.
† Sugammadex diberikan 19 menit
setelah rocuronium
dikaitkan dengan
perbaikan hemodinamik. † Peran
pasti sugammadex di sini tidak jelas
tetapi patut diselidiki.
Anafilaksis selama anestesi jarang terjadi, dimana 60-70% kasus disebabkan oleh agen penghambat
neuromuskular. Telah dikemukakan sebelumnya bahwa pengenalan sugammadex baru-baru ini
dapat memberikan pendekatan terapi baru terhadap pengelolaan anafilaksis yang diinduksi
rocuronium. Kami menggambarkan kasus seorang wanita berusia 33 tahun yang menderita reaksi
anafilaksis parah terhadap rocuronium, yang mengalami kolaps kardiovaskular saat induksi anestesi.
Setelah 19 menit pengobatan tradisional, dia diberi bolus sugammadex 500 mg. Hal ini dikaitkan
dengan perbaikan keadaan hemodinamik yang merugikan. Alasan yang mendasari hal ini masih
belum jelas, namun sugammadex berpotensi menjadi obat tambahan yang berguna dalam
pengelolaan anafilaksis yang diinduksi rocuronium.

† Namun, ini tidak berlisensi Kata Kunci: anafilaksis; rokuronium; sugammadex

menggunakan.

Diterima untuk dipublikasikan: 8 November 2010

Anafilaksis selama anestesi adalah kejadian yang jarang terjadi
namun mengancam jiwa. Obat penghambat neuromuskular
diperkirakan bertanggung jawab atas 60% hingga 70% reaksi
akibat anestesi, dengan rocuronium atau succinylcholine yang
paling sering terlibat.1-6 Penatalaksanaan tradisional anafilaksis
mencakup eliminasi paparan pasien terhadap antigen penyebab.
,7 meskipun antigen telah diberikan secara iv, hal ini mungkin tidak
terjadi sampai terjadi metabolisme atau ekskresi antigen.
Sugammadex adalah agen pengikat relaksan selektif yang baru-
baru ini diperkenalkan yang dilisensikan untuk pembalikan blok
neuromuskular yang diinduksi rocuronium dan vecuronium.
Sugammadex pada dasarnya merangkum molekul rocuronium8
yang mungkin, dalam kasus anafilaksis rocuronium, berpotensi
memberikan manfaat.9 Kami menggambarkan kasus anafilaksis
parah yang disebabkan oleh rocuronium di mana pemberian
sugammadex, selain tindakan pengobatan tradisional, dikaitkan
dengan perbaikan dalam konsekuensi hemodinamik yang
merugikan.
Laporan kasus
Seorang wanita berusia 33 tahun dengan berat 77 kg sedang
menjalani prosedur laparoskopi untuk penyelidikan infertilitas. Dia
tidak memiliki penyakit penyerta yang parah dan merokok 10
batang rokok per hari. Sekitar 9 tahun sebelumnya, dia menjalani
anestesi umum tanpa komplikasi di institusi kami
kali dia menerima propofol, fentanyl, dan rocuronium untuk induksi. Dia
menggambarkan tidak ada alergi yang berhubungan dengan obat-obatan,
makanan, atau lateks.
Setibanya di ruang operasi, observasi awal adalah tekanan
arteri 133/80 mm Hg, denyut jantung 84 denyut min21 dan saturasi
oksigen (SpO2 ) 100%. Kanula
, iv perifer 17 G dipasang dan,
setelah pra-oksigenasi, anestesi diinduksi dengan propofol 200 mg
dan fentanil 300 mg. Setelah kehilangan kesadaran tercapai,
rocuronium 30 mg (0,39 mg kg21 ) diberikan. Tidak ada antibiotik
yang diberikan pada periode pra operasi atau sebagai bagian dari
rangkaian induksi. Dalam waktu 30 detik setelah pemberian
rocuronium, pasien mulai batuk dan sinus takikardia 122 denyut
min21 tercatat. Upaya dilakukan untuk menutupi ventilasi, namun
hal ini terbukti sulit dan trakea segera diintubasi.
Pasca intubasi, meskipun ada konfirmasi visual dari intubasi
trakea, tidak ada karbon dioksida yang terdeteksi pada grafik
capno dan tekanan saluran napas meningkat. SpO2 mengalami
penurunan hingga 80% . Meskipun terdapat tanda-tanda takikardia
pada monitor EKG, denyut nadi karotis tidak dapat dideteksi dan
oleh karena itu keadaan darurat segera diumumkan dan resusitasi
diopulmoner mobil dimulai. Manajemen awal terdiri dari kompresi
dada, cairan intravena, dan epinefrin iv secara intermiten dan
meningkat, dimulai dengan bolus 200 mg.

& Penulis [2010]. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama British Journal of Anaesthesia. Seluruh hak cipta.
Untuk Izin, silakan kirim email: journals.permissions@oup.com
Machine Translated by Google
BJA
Tidak ada respon terhadap bolus epinefrin awal
dan 800 mg selanjutnya dititrasi dengan cepat, diikuti dengan bolus
dosis 1 mg. Kompresi dada terus menerus dilakukan dengan jeda
singkat setiap 2 menit untuk memeriksa apakah ada yang teraba
detak. Kompresi dada dihentikan dua kali
setelah kembalinya denyut nadi yang teraba. Pada kedua kesempatan, ini
berumur pendek, dan kompresi dada dilakukan dengan cepat
dimulai kembali.
Setelah 19 menit upaya resusitasi, pasien berhasil
menerima total 4 mg epinefrin iv, 2000 ml larutan Ringer laktat, dan
1500 ml koloid. Selanjutnya iv
akses telah diperoleh tetapi meskipun telah dilakukan beberapa kali upaya,
termasuk penggunaan USG, akses arteri invasif
tidak dapat dicapai akibat penurunan fungsi jantung
keluaran. Perfusi perifer buruk pada keempat anggota badan
tampak kehitaman dan berbintik-bintik. Tekanan arteri non-invasif
dan SpO2 tidak dapat direkam, dan monitor EKG menunjukkan a
takikardia 148 denyut min21 .
Pada titik ini, dianggap sebagai penyebab yang paling mungkin
Salah satu kemunduran pasien yang tiba-tiba dan parah saat induksi
adalah anafilaksis, yang mungkin disebabkan oleh rocuronium.
Meskipun pengelolaan tradisional tepat, situasinya
masih kritis. Keputusan telah dibuat untuk memberikan sugam madex
yang berpotensi mengurangi efek imunologis
rokuronium.
Dosis 500 mg (6,5 mg kg21 ) diberikan sambil dada
kompresi sedang berlangsung. Dosis epinefrin terakhir
telah diberikan 4 menit sebelumnya. Sekitar 45 detik setelahnya
administrasi dan ketika kompresi dada sedang berlangsung, pasien
tiba-tiba membuka matanya dan meraih
untuk tabung trakeanya. Tekanan arteri selanjutnya dicatat
dan SpO2 (yang tidak tercatat pada administrasi
sugammadex) adalah 111/56 mm Hg dan 97%, masing-masing, dengan
denyut jantung 126 denyut min21 . Ini telah dicatat
2 menit setelah dia menunjukkan gerakan spontan.
Pasien dibius dengan bolus propofol dan
sedasi kemudian dipertahankan dengan sevoflurane. Di atas
90 menit berikutnya, selama waktu tersebut pasien dipindahkan ke unit
perawatan intensif di luar lokasi, ia menerima hidrokortison 200 mg iv,
epinefrin 650 mg dalam dosis terbagi, dan
metaraminol 1 mg. Bolus vasopresor umumnya
diperlukan sebagai respons terhadap pendalaman tingkat sedasinya
untuk memfasilitasi transfer dan pengelolaan yang aman. Dia diekstuasi
dalam waktu 30 menit setelah tiba di unit perawatan intensif,
dan tidak diperlukan dukungan vasopresor lebih lanjut.
Pasien mengalami pemulihan tanpa komplikasi dan dipulangkan ke
rumah 48 jam setelah kejadian awal tanpa ingatan
periode antara induksi dan ekstubasi di
unit perawatan intensif. Triptase sel mastnya, diambil 7,5 jam setelahnya
kejadiannya, adalah 62,9 mg liter21 (normal,14). Dia ditindaklanjuti 4
minggu setelah kejadian di Klinik Alergi Anestesi Australia Barat. Tes
kulit intradermal
dilakukan dengan menggunakan pengenceran 1:1000 10 mg ml21
rocuro nium dengan garam normal dan pengenceran fentanil 1:100
dan propofol. Bakat dan bintil yang sangat positif dan terus-menerus
respon dicatat pada 20 menit setelah injeksi di
200
McDonnell dkk.
tempat uji rocuronium dan kontrol positif histamin,
dengan tanggapan negatif di situs lain. Sensitivitas silang
pengujian menimbulkan reaksi positif terhadap suksinilkolin, pancur
onium, dan vecuronium dan tanggapan negatif terhadap atracur ium,
cisatracurium, dan mivacurium.
Diskusi
Dalam laporan kasus ini, administrasi sugammadex
selama episode kelemahan anafil yang diinduksi rocuronium yang
dikonfirmasi dikaitkan untuk sementara dengan perbaikan yang nyata
dalam keadaan hemodinamik kritis pasien. Ini
meskipun sugammadex diberikan 19 menit setelahnya
permulaan acara. Kasus ini berpotensi berlanjut
mendukung pertimbangan peran sugammadex di
pengelolaan anafilaksis yang diinduksi rocuronium.
Anafilaksis selama anestesi merupakan kejadian langka yang
diperkirakan terjadi antara 1 dalam 3500 dan 1 dalam 20.000 kasus5 6
dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.5
Pada sebagian besar reaksi yang berhubungan dengan anestesi, obat
penghambat neuromuskular diidentifikasi sebagai penyebabnya
agen, bertanggung jawab antara 58% dan 69% dari
kasus, diikuti reaksi terhadap lateks dan antibiotik.2 10 11
Tampaknya juga terdapat dominasi perempuan
terhadap reaksi terkait anestesi.2 10 11 Rocuronium memiliki
telah ditunjukkan dalam sejumlah penelitian sebagai yang paling umum
agen yang terlibat, meskipun masih kontroversial mengenai hal ini
hal ini mencerminkan peningkatan pangsa pasarnya.12
Inti dari penatalaksanaan anafilaksis adalah pencegahan paparan
terus-menerus terhadap antigen potensial.6 7 Sayangnya, setelah
suatu agen diberikan secara intravena, hal ini sangat merugikan.
sulit untuk mencegah paparan yang sedang berlangsung dan agennya mungkin
mempertahankan respon anafilaksis sampai telah dihilangkan
dari tubuh.9 Sugammadex adalah obat yang baru dikembangkan
yang dirancang khusus untuk pembalikan
blok neuromuskular yang diinduksi rocuronium.8 Berbeda dengan agen
pembalikan tradisional yang bekerja dengan antagonisme kompetitif
dari agen neuromuskular, sugammadex merangkum
molekul rocuronium, meniadakan efek farmakologisnya,
dan pada dasarnya mengeluarkannya dari peredaran.8 Memang benar adanya
disarankan dalam korespondensi dalam literatur ilmiah itu
sugammadex mungkin memiliki nilai terapeutik potensial dalam
episode anafilaksis yang diinduksi rocuronium.9 Mengingat hal ini jarang terjadi
sifat kejadian seperti itu, uji klinis terhadap situasi ini saat ini tidak
mungkin dilakukan.
Ada sejumlah pertanyaan yang belum terjawab sehubungan dengan
penggunaan sugammadex untuk situasi ini. Sebagai sugammadex
molekul tidak sepenuhnya merangkum rocuronium
molekul,8 tidak diketahui apakah bagian antigeniknya
rocuronium masih dapat berikatan silang dengan IgE ketika itu
terikat oleh sugammadex.9 Tidak semua reaksi terkait anestesi bersifat
sekunder akibat proses yang dimediasi IgE,12 dan
oleh karena itu tidak jelas apakah sugammadex termasuk dalam produk tersebut
mendapatkan keuntungan dalam situasi ini. Selain itu, sugammadex mungkin
juga berikatan dengan senyawa steroid lain,13 seperti hidrokortison,
dan berpotensi menurunkan efeknya dalam penatalaksanaan
dari anafilaksis. Karena anafilaksis secara tradisional dianggap sebagai a
Machine Translated by Google
Sugammadex dalam pengelolaan anafilaksis yang diinduksi rocuronium
jenis respon yang berjenjang, tidak jelas apakah penghapusan
rocuronium selanjutnya akan memberikan manfaat, dan hal ini
dapat bervariasi tergantung kasus per kasus tergantung pada
tingkat keparahan gejala awal. Selain itu, juga tidak jelas apakah
sugammadex juga bermanfaat dalam anafilaksis yang diinduksi
vecuronium.
Dosis optimal sugammadex dalam situasi ini tidak diketahui.
Mengingat bahwa tujuan teoritis pemberian rocuronium adalah
untuk merangkum semua molekul rocuronium yang bersirkulasi,
maka disarankan bahwa dosis besar (hingga 16 mg/ kg21 )
mungkin diperlukan.9 Hal ini mungkin bergantung pada dosis
awal rocuronium yang diberikan dan dosis awal rocuronium
yang diberikan. waktu yang telah berlalu sejak administrasi.
Dalam kasus ini, 500 mg (satu ampul, 6,5 mg kg21 ) diberikan
karena sudah tersedia. Dalam situasi ini, tampaknya blokade
neuromuskular yang mendasarinya benar-benar hilang, seperti
yang diharapkan mengingat 19 menit telah berlalu sejak
pemberian
rocuronium.14 15 Dalam kasus kami, keputusan dibuat
untuk memberikan sugam madex setelah menjadi jelas bahwa
diagnosis yang mendasarinya kemungkinan besar adalah
anafilaksis. Mengingat hal ini terjadi segera setelah induksi dan 5 Fisher MM, Baldo BA. Insiden dan gambaran klinis ana
hanya tiga agen yang diberikan sebagai bagian dari proses
induksi, rocur onium dianggap sebagai penyebabnya.
Pengelolaan tradisional sampai saat itu gagal membalikkan
atau memitigasi proses yang mendasarinya. Pilihan terapi lain
yang juga dapat dipertimbangkan dalam situasi serupa termasuk pemberianPengobatan anafilaksis akut. Jauhkan pasien dari kontak dengan
agonis alfa dosis tinggi16 17 atau infus vasopresin.18
19
Respons terhadap pemberian sugammadex terdiri dari
pembalikan blok neuromuskular pasien yang diharapkan selain
dikaitkan dengan perbaikan keadaan hemodinamik pasien yang
merugikan.
Alasan potensial terjadinya pembalikan keadaan
hemodinamik masih belum jelas. Karena anafilaksis belum
tentu merupakan fenomena 'semua atau tidak sama sekali',7
mungkin pengikatan molekul rocuronium oleh sugammadex
mencegah pelepasan mediator vasoaktif lebih lanjut dan
memungkinkan epinefrin yang diberikan sebelumnya
meningkatkan kemanjuran. Karena pemberian ini juga dikaitkan
dengan pembalikan blok neuromuskular pasien, mungkin
peningkatan tonus otot yang terkait membantu pemulihan aliran
balik vena dan curah jantung. Mungkin juga bahwa efek tersebut
murni kebetulan dan bahwa perubahan kondisi klinisnya terjadi
akibat sekunder dari resusitasi epinefrin dan cairan yang telah
dilakukan. Proses lain yang belum teridentifikasi mungkin juga
berperan.
Kesimpulannya, dalam kasus ini, pemberian sugam madex
selama anafilaksis yang diinduksi rocuronium dikaitkan dengan
peningkatan keadaan hemodinamik pasien. Alasan yang
mendasari hal ini tidak jelas dan mengingat jarangnya presentasi
seperti ini, kemungkinan besar bukti manfaat dalam situasi
serupa akan bergantung pada laporan kasus tersendiri. Dengan
mengingat hal ini dan sampai bukti lebih lanjut muncul, kami
akan mempertimbangkan peran sugammadex sebagai obat
tambahan yang potensial dalam kasus dugaan anafilaksis
akibat rocuronium yang tidak responsif terhadap pengobatan tradisional.
BJA
Pengukuran. Dokter harus menyadari bahwa ini merupakan
indikasi penggunaan sugammadex yang tidak berlisensi.
Konflik kepentingan
Tidak ada yang diumumkan.
Referensi
1 Harper NJ, Dixon T, Dugue P, dkk. Diduga reaksi anafilaksis terkait
dengan anestesi. Anestesi 2009; 64: 199–211
2 Laxenaire MC, Mertes PM. Anafilaksis selama anestesi.
Hasil survei dua tahun di Perancis. Br J Anaesth 2001; 87: 549–58
3 Mertes PM, Laxenaire MC. Reaksi anafilaksis dan anafilaktoid
terjadi selama anestesi di Perancis. Survei logika epidemiologi
ketujuh (Januari 2001–Desember 2002). Ann Pastor Anesth
Reanim 2004; 23: 1133–43
4 Ebo DG, Fisher MM, Hagendorens MM, Bridts CH, Stevens WJ.
Filaksis Ana selama anestesi: pendekatan diagnostik. Alergi 2007;
62: 471–87
reaksi filaktik selama anestesi di Australia. Ann Pastor Anesth
Reanim 1993; 12: 97–104
6 Hepner DL, Castells MC. Anafilaksis selama periode perioperatif.
Analgesik 2003; 97: 1381–95 7 Scadding
GK.
alergen. Br Med J 1995; 311: 1434 8 Naguib M. Sugammadex:
tonggak sejarah lain dalam farmakologi neuromuskuler klinis.
Analgesik 2007; 104: 575–81 9 Jones PM, Turkstra TP.
Mitigasi kelemahan anafil yang disebabkan oleh rocuronium oleh
sugammadex: hal yang tidak diketahui. Anestesi 2010; 65: 89–90
10 Rose M, Fisher M. Rocuronium: risiko tinggi anafilaksis? Br J
Anaesth 2001; 86: 678–82
11 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Reaksi anafilaksis dan
anafilaktoid yang terjadi selama anestesi di Perancis pada tahun 1999–2000.
Anestesiologi 2003; 99: 536–45
12 Akson IKLAN, Pemburu JM. Editorial III: Anafilaksis dan anestesi—
semuanya jelas sekarang? Br J Anaesth 2004; 93: 501–4
13 Yang LP, Keam SJ. Sugammadex: tinjauan penggunaannya
dalam praktik anestesi. Narkoba 2009;
69: 919–42 14 Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van Iersel T.
Pemaparan pertama Org 25969 pada manusia, agen baru yang
membalikkan aksi rocuronium bromide. Anestesiologi 2005;
103: 695–703 15 Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG.
Pembalikan blokade mendalam yang diinduksi rocuronium dengan
sugammadex: perbandingan acak dengan neostigmin. Anestesiologi
2008; 109: 816–24 16 McBrien SAYA, Webb ST, Breslin DS.
Anafilaksis dan anestesi. Br
J Anaesth 2005; 94: 547–8 17 Heytman M, Rainbird A. Penggunaan
agonis alfa untuk pengelolaan anafilaksis yang terjadi di bawah
anestesi: studi kasus dan tinjauan. Anestesi 2004; 59: 1210–5
18 Meng L, Williams EL. Laporan kasus: pengobatan syok anafilaksis
yang diinduksi rocuronium dengan vasopresin. Bisakah J Anestesi
2008; 55: 437–40 19
Schummer C, Wirsing M, Schummer W. Peran penting vaso pressin
dalam syok anafilaksis refrakter. Analgesik 2008; 107: 620–4
201