1354 Formulir - Laporan - Pajanan
1354 Formulir - Laporan - Pajanan
Tempat Kejadian :
Identitas:
Jenis kejadian
a. Route Pajanan infeksius : tusukan jarum suntik/luka pada kulit/gigitan/
mata/mulut/lain-lain………
b. Sumber Pajanan : darah/sputum/air liru/feses/lain-lain………
c. Kekerasan : (jelaskan)
d. Cedera : (jelaskan
Urutan kejadian:
Tanggal………………………………..
Tindak lanjut yang dilakukan jika diperiksa oleh doter gawat darurat:
Ruang rawat:
Tanggal…..
Tanda tangan petugas: