Nama :

No RM :
Tanggal lahir : Pria Wanita

Nama ibu kandung :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN POLI KLINIK

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir?
2 Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ?
3 Apakah jika berdiri dan/ atau berjalan membutuhkan bantuan orang
lain?

Ket :

Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapatkan jawaban “Ya” maka pasien tersebut
dikategorikan beresiko jatuh.

Saga ,…………………………….

Petugas