DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANG SIDEMPUAN

UPTD PUSKESMAS HUTAIMBARU

Jl. Makam Oppu Sarudak Telp. 081269254614
Email. Puskesmashutaimbaru@gmail.com Kecamatan Padang Sidempuan Hutaimbaru

FORM MONITORING KEGIATAN UKM UPTD PUSKESMAS HUTAIMBARU KECAMATAN

PADANGSIDIMPUAN HUTAIMBARU

Nama Kegiatan : Insfeksi Kesehatan Lingkungan TPM

Program : Kesehatan Lingkungan

Hari / Tanggal pelaksanaan : Kamis / 08 Juni 2023

Tempat Pelaksanaan : Rumah Produksi Salak Lubuk Raya

Petugas Pelaksana : Malinda Sarianthy Siregar,SKM

No OBJEK SESUAI KETERANGAN (isi alasan bila tidak sesuai rencana,atau

MONITORING RENCANA ada masalah dan penjelasan pelaksanaan
YA TIDAK
1 Waktu Pelaksanaan v

2 Tempat v
Pelaksanaan
3 Sasaran v

4 Akses Sasaran v

5 KAK v

Catatan keluhan,saran atau umpan balik dari Masyarakat / Sasaran : ( ditanyakan kepada kegiatan atau catatan
petugas untuk perbaikan )

……………………………………………………………………………………………………………………..

Laporan Hasil Kegiatan / Kendala

Tidak ada Kendala dalam pelaksanaan insfeksi TPM

Padangsidimpuan,
Petugas Monitoring

Malinda Sarianthy Siregar,SKM