Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTABARU
Jl. A. Yani Desa Kotabaru Seberida Kec. Keritang Kode Pos 29274 Email : pskmkotabaru @gmail.com

Kepada Yth :
Bpk/ Ibu Kepala SekolahAUD/ TK/ SD/ MI/
SMP/ MTs..........................................
Tempat
FORMAT MONITORING RUJUKAN
Nama pasien :
Umur :
Alamat :

TANGGAL/JAM KONDISI PASIEN


Kesadaran Tensi Respirasi Nadi Keterangan
lain

Kota baru,............................2023

Perawat yang merujuk

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai