Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Kab.

Inhil
Nomor v : 810/BKPSDM/I/2023/162
Tanggal v: 13 Januari 2023

...( Tempat), (tgl, bln Thn ) ......

Hal : Permohonan pengangkatan Kepada Yth:

sebagai Calon Pegawai Pemerintah Bpk. Bupati Indragiri Hilir
dengan Perjanjian Kerja Jabatan c.q Kepala BKPSDM
Fungsional Tenaga Kesehatan di Kab. Indragiri Hilir
Lingkungan Pemerintah Kabupaten di –
Indragiri Hilir Tahun 2022 TEMBILAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........(Kabupaten Lahir) / ...........
Jenis Kelamin : Pria *
Agama : .........
Alamat : ......... (sesuai KTP)
Jabatan yang dilamar : ..........(sesuai jabatan yang dilamar)
Kualifikasi Pendidikan : ...... (Tingkat pendidikan dan jurusan).

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan
administrasi sebagai berikut :
1. Fotocopy Legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai dengan formasi jabatan yang
dilamar oleh pejabat yang berwenang.
2. Pasfoto berwarna latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar,
dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut;
3. Asli Print Out Daftar riwayat hidup dari SSCASN ditandatangani dan diberi materai
Rp. 10.000,-;
4. Asli Surat pernyataan 5 poin;
5. Asli Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRl yang masih berlaku dengan menyatakan : " Sebagai syarat untuk
diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ";
7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang masih berlaku dengan
menyatakan : " Sebagai syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja ";
8. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkoba, Psikotropika, serta
zat adiktif lalnnya yang masih berlaku dengan menyatakan : " Sebagai syarat untuk
diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ";
9. Fotocopy e-KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP elektronik dari
Disdukcapil yang dilegalisir Pejabat berwenang dan masih berlaku.
10. Asli surat Keterangan pengalaman kerja;
11. Asli surat Keterangan Afirmasi Nilai Tambahan, (bagi pelamar yang mendapatkan nilai
afirmasi).

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Yang memohon,
Materai
10.000

(..........................)
* Jenis kelamin sesuaikan Pria/Wanita
* Masing-masing dalam rangkap 1 (satu)
* Isian Formulir disesuaikan dengan Jabatan formasi yang ditetapkan dalam Pengumuman.