SUSUNAN ACARA

PELATIHAN DOKTER KECIL PUSKESMAS SEYEGAN

TANGGAL ………………………

NO. W A K T U M A T E R I PEMBICARA

1 08.00 - 08.30 Pembukaan dr. Ellyza Sinaga

2 08.30 - 09.00 Pre Test Hudi Sutiyasmi, Amkg.

3 09.00 - 09.30 UKS, Penyakit, Imunisasi dr. Ellyza Sinaga

4 09.30 - 10.00 P3K, Pengobatan, Personal Hygiene dr. Intan Yuliasari

5 10.00 - 10.30 Istirahat

6 10.30 - 11.00 Kesehatan Gigi dan Mulut drg. Endang Tri Retno W.

7 11.00 - 11.30 Kesehatan Lingkungan dan PHBS Heru Susilo, SKM.

8 11.30 - 12.00 Gizi Jumarko, S.Gz.

9 12.00 - 12.30 Post Test Agung Sukmawati

10 12.30 - 13.00 Praktek Hudi Sutiyasmi, Amkg.

11 13.00 - 13.30 Istirahat/Penutup Jumarko, S.Gz.

Seyegan, ……………………….
Penyelenggara

Hudi Sutiyasmi, Amkg.

NIP 140228321
 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM TIM PELAKSANA KEGIATAN
DALAM RANGKA PEMBINAAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN OKTOBER 2008

NO. N A M A JABATAN GOL. PENERIMAAN PPH 15 % PENERIMAAN TANDA TANGAN

BERSIH

1 Jumarko, S.Gz. Ketua tim III Rp 50,000 Rp 7,500 Rp 42,500 1. ……………….

2 Hudi Sutiyasmi, Amkg Pelaksana Perwt. Gigi III Rp 40,000 Rp 6,000 Rp 34,000 2. …………………

3 Kasiyono, AMK Pelaksana Keperawatan III Rp 40,000 Rp 6,000 Rp 34,000 3. ……………….

4 Joko Sukarjo Staf Administrasi II Rp 25,000 - Rp 25,000 4. …………………

J u m l a h Rp 155,000 Rp 19,500 Rp 135,500 (Seratus tiga puluh lima ribu lima ratus rupiah)
D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Telah dipungut : Telah dibukukan Seyegan, 22 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Seyegan PPH : Rp. 19.500 BK Tgl. …….. No. ……… Yang membayarkan
BKP Pasal : …………….
Tahun Anggaran :

dr. Ellyza Sinaga Siti Mahmudati

NIP 140367768 NIP 140211773
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA
DALAM RANGKA KEGIATAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN OKTOBER 2008

NO. N A M A ALAMAT PENERIMAAN TANDA TANGAN

1 Ganang wicaksono SD Susukan Rp 15,000 1 ……………

2 Normalinda Isnastuti SD Susukan Rp 15,000 2 ……………

3 Karina Kusuma Putri SD Susukan Rp 15,000 3 ……………

4 Noor Ulfati Fatimah SD Susukan Rp 15,000 4 ……………

J u m l a h Rp 60,000 (Enam puluh ribu rupiah)

D/Hudi/UKS/Dokter Kecil

Mengetahui Telah dibukukan S eyegan, 22 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Seyegan BK Tgl. …….. No. ……… Yang membayarkan
Rek. ……………………..
Tahun Anggaran : 2008

dr. Ellyza Sinaga Siti Mahmudati

NIP 140367768 NIP 140211773
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBINAAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
TANGGAL 1, 2, 3 SEPTEMBER 2009

NO. N A M A JABATAN GOL JML. OH PER OH . PENERIMAAN PPH 15 % JML PENERIMAAN TANDA TANGAN

1. Jumarko, S.Gz. Pelaksana Gizi III 3 Rp 10,000.00 Rp 30,000.00 Rp 4,500.00 Rp 25,500.00 1.

2. Heru Susilo, SKM. Pelaksana Kesling III 3 Rp 10,000.00 Rp 30,000.00 Rp 4,500.00 Rp 25,500.00 2.

3. Hudi Sutiyasmi, Amkg. Pelaksana Perawat Gigi III 3 Rp 10,000.00 Rp 30,000.00 Rp 4,500.00 Rp 25,500.00 3.

4. Kasiyono, AMK. Pelaksana Keperawatan III 3 Rp 10,000.00 Rp 30,000.00 Rp 4,500.00 Rp 25,500.00 4.

5. Cahya Prihantama SKM PKM III 3 Rp 10,000.00 Rp 30,000.00 Rp 4,500.00 Rp 25,500.00 5.

J u m l a h Rp 150,000.00 Rp 22,500.00 Rp 127,500.00

D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Telah dibukukan Seyegan, ……………………

Kepala Puskesmas Seyegan BK tg No. Yang membayarkan
Rek.
Tahun 2009

dr. Ellyza Sinaga Telah dipungut : Siti Mahmudati

NIP 19660407 200212 2 002 PPH : RP 22.500 NIP
NIP140211773
19600808 198803 2 011
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBINAAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN OKTOBER 2008

NO. N A M A JABATAN JML. OH PER OH JML. PENERIMAAN TANDA TANGAN

1. Jumarko, S.Gz. Ketua Team 1 OH Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 1. …………………………..

2. Hudi Sutiyasmi, Amkg. Pelaksana Perawat Gigi 1 OH Rp 40,000.00 Rp 40,000.00 2. …………………………..

3. Kasiyono, AMK. Pelaksana Keperawatan 1 OH Rp 40,000.00 Rp 40,000.00 3. …………………………..

4. Heru Susilo, ST, SKM. Pelaksana Kes. Lingkungan 1 OH Rp 25,000.00 Rp 25,000.00 4. …………………………..

( Seratus lima puluh lima

J u m l a h Rp 155,000.00
ribu rupiah )
D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Telah dibukukan Seyegan, 14 November 2007

Kepala Puskesmas Seyegan BK tg No. Yang membayarkan
Rek.
Tahun 2008

dr. Ellyza Sinaga Siti Mahmudati

NIP 140367768 NIP 140211773
 DAFTAR HADIR PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBINAAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN OKTOBER 2008

No. Hari/Tanggal Lokasi N a m a Tanda Tangan

1. Kamis, SD Susukan 1. Jumarko, S.Gz. 1. ………………………

16-10-2008 2. Hudi Sutiyasmi, Amkg. 2. ………………………

3. Kasiyono, AMK. 3. ………………………

4. Heru Susilo, ST, SKM. 4. ………………………..

2. Sabtu, SD Susukan 1. Jumarko, S.Gz. 1. ………………………

18-10-2008 2. Hudi Sutiyasmi, Amkg. 2. ………………………

3. Kasiyono, AMK. 3. ………………………

4. Heru Susilo, ST, SKM. 4. ………………………..

D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Seyegan, 21 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Seyegan Koordinator Yankesmas

dr. Ellyza Sinaga Jumarko, S.Gz.

NIP 140367768 NIP 140253978
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBINAAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN OKTOBER 2008

No. Hari/Tanggal Lokasi N a m a Tanda Tangan

1. Kamis, SD Susukan 1. Ganang Wicaksono 1. ………………………

16-10-2008 2. Normalinda Isnastuti 2. ………………………

3. Karina Kusuma Putri 3. ………………………

4. Noor Ulfati Fatimah 4. ………………………

2. Sabtu, SD Susukan 1. Ganang Wicaksono 1. ………………………

18-10-2008 2. Normalinda Isnastuti 2. ………………………

3. Karina Kusuma Putri 3. ………………………

4. Noor Ulfati Fatimah 4. ………………………

D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Seyegan, 22 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Seyegan Koordinator Yankesmas

dr. Ellyza Sinaga Jumarko, S.Gz.

NIP 140367768 NIP 140253978
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMBINAAN LOMBA DOKTER KECIL
BULAN NOVEMBER 2007

No. Hari/Tanggal Lokasi N a m a Tanda Tangan

1. Senin, SD Margoluwih 1. Putri Novia Violita 1. ………………………

12-11-2007 2. Hawarinda 2. ………………………

3. Gita Kuswandari 3. ………………………

4. Diyah Septiana 4. ………………………

5. Fahmi Andari 5. ………………………

2. Selasa , SD Margoluwih 1. Putri Novia Violita 1. ………………………

13-11-2007 2. Hawarinda 2. ………………………

3. Gita Kuswandari 3. ………………………

4. Diyah Septiana 4. ………………………

5. Fahmi Andari 5. ………………………

D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Seyegan, 14 November 2007

Kepala Puskesmas Seyegan Koordinator Yankesmas

dr. Ellyza Sinaga Jumarko, S.Gz.

NIP 140367768 NIP 140253978
 DAFTAR HADIR PESERTA LOMBA DOKTER KECIL
DI DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN
TANGGAL 22 OKTOBER 2008

Hari/Tanggal N a m a Tanda Tangan

Rabu , 1. Ganang Wicaksono 1. …………………………

22-10-2008 2.Normalinda Isnastuti 2. …………………………

3. Karina Kusuma Putri 3. …………………………

4. Noor Ulfati Fatimah 4. …………………………

D/Hudi/UKS/Pembinaan Dokter Kecil

Mengetahui Seyegan, 22 Oktober 2008

Kepala Puskesmas Seyegan Koordinator Yankesmas

dr. Ellyza Sinaga Jumarko, S.Gz.

NIP 140367768 NIP 140253978