FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama USMAN GUMANTI 1 Nama DRS. KAHARUDDIN
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Merencanakan kegiatan subag kepegawaian 1 dokumen 100 1 bln

2 Melaksankaan pengumpulan dan pengelolaan data 1 dokumen 100 12 bln

3 Melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan pangkat 90 dokumen 100 12 bln

4 melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan gaji berkala 0 100 dokumen 100 12 bln

5 Melaksanakan usulan berkas pensiun 0 5 dokumen 100 12 bln

6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

USMAN GUMANTI DRS. KAHARUDDIN

0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAI

BIAYA

uari 2013
pil Yang Dinilai

RUDDIN
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. Hasanuddin Nyompa., Apt 1 Nama Syahriah Thaha., SKM
2 NIP 19650519 200012 1 002 2 NIP 19731007 199703 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina , IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III/c
4 Jabatan Kepala Seksi Kefarmasian 4 Jabatan Administrator Kesehatan Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 0.200 4 Kr. Acuan 100 12 bln -
2 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.08 0.320 4 Kr. Acuan 100 12 bln
3 Mengumpulkan bahan/laporan lebih dari sepuluh atau sejenisnya 0.06 2.580 43 berkas 100 12 bln

4 Mengolah laporan secara elektronik 0.06 2.160 36 berkas 100 12 bln

Menyusun rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masalah rancangan

5 0.12 0.720 6 100 12 bln
program obat, makanan dan bahan berbahaya metode
6 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan : Program Sumber Daya Kesehatan 0.24 1.200 5 Laporan 100 12 bln
7 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Apotik 0.02 0.060 3 Lap.Per.Institusi 100 12 bln
8 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Toko Obat 0.01 0.020 2 Lap.Per.Institusi 100 12 bln
9 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Makanan dan Minuman 0.02 0.000 Lap.Per.Institusi 100 12 bln
10 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Apotik 0.03 0.060 2 Makalah 100 12 bln
11 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Toko Obat 0.005 0.010 2 Makalah 100 12 bln
Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Makanan dan
12 0.02 0.000 Makalah 100 12 bln
Minuman
Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : Program Obat, Makanan dan
13 0.18 2.880 16 Makalah 100 12 bln
bahan berbahaya
Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : Program Obat, Makanan dan
14 0.18 2.880 16 Makalah 100 12 bln
bahan berbahaya
UNSUR PENUNJANG
15 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Pengurus 0.50 0.50 1 setiap tahun 100 12 bln
JUMLAH 13.590
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pomalaa, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Hasanuddin Nyompa., Apt Syahriah Thaha., SKM

19650519 200012 1 002 19731007 199703 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.2 4 Kr. Acuan 100 12 bln - 0.2 4 Kr. Acuan 80 12 bln
2 Mengkaji rancangan kerangka acuan 0.32 4 Kr. Acuan 100 12 bln - 0.32 4 Kr. Acuan 80 12 bln

3 Mengumpulkan bahan/laporan lebih dari sepuluh atau sejenisnya 2.58 43 berkas 100 12 bln - 2.58 43 berkas 80 12 bln

Mengolah laporan secara elektronik

4 2.16 36 berkas 100 12 bln - 2.16 36 berkas 80 12 bln

Menyusun rancangan metode perumusan diskripsi dan determinan masalah program rancangan
5 0.72 6 rancangan metode 100 12 bln - 0.72 6 80 12 bln
obat, makanan dan bahan berbahaya metode

Mensupervisi pelaksanaan kebijakan : Program Sumber Daya Kesehatan

6 1.2 5 Laporan 100 12 bln - 1.2 5 Laporan 80 12 bln

7 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Apotik 0.06 3 Lap.Per.Institusi 100 12 bln - 0.06 3 Lap.Per.Institusi 80 12 bln

Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Toko Obat

8 0.02 2 Lap.Per.Institusi 100 12 bln - 0.02 2 Lap.Per.Institusi 80 12 bln

9 Melaksanakan penilaian dalam rangka perijinan Institusi : Makanan dan Minuman 0 0 Lap.Per.Institusi 100 12 bln - 0 0 Lap.Per.Institusi 80 12 bln

Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Apotik

10 0.06 2 Makalah 100 12 bln - 0.06 2 Makalah 80 12 bln

11 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Toko Obat 0.01 2 Makalah 100 12 bln - 0.01 2 Makalah 80 12 bln

12 Menyajikan hasil penilaian dalam rangka perijinana institusi : Makanan dan Minuman 0 0 Makalah 100 12 bln - 0 0 Makalah 80 12 bln

Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : Program Obat, Makanan dan bahan

13 2.88 16 Makalah 100 12 bln - 2.88 16 Makalah 80 12 bln
berbahaya
Meramalkan konsekuensi penerapan kebijakan : Program Obat, Makanan dan bahan
14 berbahaya 2.88 16 Makalah 100 12 bln - 2.88 16 Makalah 80 12 bln

15 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

#REF!
16 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

17 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

#REF!
18 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

19 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

20 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

21 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

#REF!
22 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

23 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

#REF!
24 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

25 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!

26 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF! #REF! 80 12 #REF!
UNSUR PENUNJANG
28 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Pengurus 0.50 1 setiap tahun 100 12 bln - 0.50 1 setiap tahun 90 12 bln

Nilai Capaian SKP

Kolaka 31 Desember 201

Pejabat Penilai,

Drs. Hasanuddin Nyompa.,

19650519 200012 1 002
SASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
12 13
SKP
14

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!
- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

SASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
12 13 14

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!
- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- #REF! #REF! ### 0 #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!

- 266.00 88.67 1 88.66666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0!

#REF! ###
#REF!

Kolaka 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Drs. Hasanuddin Nyompa., Apt

19650519 200012 1 002
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256
76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256
#DIV/0! #DIV/0! 256 256

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256
76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

76 100 0.0000 #DIV/0! 256 256

#DIV/0! #DIV/0! 256 256

#REF! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF!

#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF!
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF!

#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF!
#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS POMALAA BULAN : Januari s/d Desember 2014
1. YANG DINILAI

a. N a m a Syahriah Thaha., SKM

b. N I P 19731007 199703 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Muda

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

Drs. Hasanuddin Nyompa., Apt
19650519 200012 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. Hasanuddin Nyompa., Apt

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19650519 200012 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina , IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Kefarmasian

Syahriah Thaha., SKM
19731007 199703 2 006 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. Hj. Rosmawati

b. N I P 19600322 199003 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I ,IV/b

dr. Hj. Rosmawati
19600322 199003 2 005
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka