SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MAHASISWA

UNIVERSITAS IBNU SINA (UIS)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa:
Program Studi: S1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja S1 Kesehatan Lingkungan
Sistem Kelas: Reg – A (Sore)
Jalur Pendaftaran: Mandiri Alumni
Tempat & Tgl Lahir:
Alamat Asal:
Kota:
Kode Pos:
Provinsi:
Alamat Batam:
Kota:
Kode Pos:
Provinsi:
NIK:
No HP:
Nama Orang Tua:
Alamat Orang Tua:
Kota:
Kode Pos:
Provinsi:
Pekerjaan Orang Tua:

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa di UNIVERSITAS IBNU SINA, saya sanggup:
1. Menaati semua peraturan, norma, etika dan prosedur yang berlaku di UNIVERSITAS IBNU SINA.
2. Menjaga dan menjunjung tinggi Character Building UNIVERSITAS IBNU SINA, yaitu Inovasi,
Profesional, Integritas, Keragaman dan Empati.
3. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik UNIVERSITAS IBNU SINA baik di dalam lingkungan kampus
maupun di luar kampus.
4. Menyelesaikan masa studi UNIVERSITAS IBNU SINA sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
UNIVERSITAS IBNU SINA.

1|Page
 5. Membayar semua kewajiban keuangan sebagai berikut:
No. Biaya Kuliah Nominal
1 Uang Pangkal - 1 kali pembayaran Rp 1.750.000
2 Her Registrasi - Persemester Rp 400.000
3 SPP Perbulan - Min. 8 Semester Rp 1.128.000
*Semester Pendek (SP) - Rp. 250.000/Mata kuliah (Min. 10 Mahasiswa)

No. Biaya Kegiatan - Hanya 1 kali bayar Nominal

1 Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) Rp 1.900.000
2 Magang Rp 1.800.000
*magang diluar batam dikenakan biaya tambahan Rp. 100.000
3 Seminar Proposal Rp 1.850.000
4 Sidang Skripsi dan Jilid Skripsi Rp 2.600.000
5 Yudisium Rp 150.000
6 Wisuda Rp 3.600.000

No. Biaya Pendamping Ijazah Nominal

1 Toefl Rp 800.000

sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UNIVERSITAS IBNU SINA. Tanggal jatuh tempo pembayaran
SPP bulanan setiap tanggal 5 dan membayar denda atas keterlambatan pembayaran kewajiban SPP bulanan
Rp. 10.000/hari kerja.
6. Biaya Pendaftaran dan Biaya Kuliah yang sudah dibayar tidak dapat dikembalikan
7. Batas maksimal pengajuan pindah sistem kelas adalah 2 (dua) minggu setelah penerimaan mahasiswa baru,
apabila lewat dari batas waktu yang telah ditentukan mahasiswa tidak diperbolehkan pindah kelas hingga
tamat kuliah.
8. Tidak akan mengkonsumsi dan atau mengedarkan obat-obat terlarang (NAPZA), baik di lingkungan
kampus UNIVERSITAS IBNU SINA maupun di luar kampus UNIVERSITAS IBNU SINA.
9. Tidak melakukan tindak kriminal dalam bentuk apapun.
10. Menerima konsekuensi ataupun sanksi yang dikenakan oleh UNIVERSITAS IBNU SINA jika saya terbukti
melakukan pelanggaran terhadap poin 1 s.d 9 tersebut di atas serta terhadap semua ketentuan dan peraturan
yang berlaku di UNIVERSITAS IBNU SINA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Batam,

* Materai 10.000

( )
Catatan:
- Materai 10.000*)

2|Page