LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTU JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 437 TAHUN 2022
MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : MANGGUNGSARI
KECAMATAN : RAJAPOLAH
KABUPATEN / KOTA : TASIKMALAYA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 472/ / /DS/20

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama *) : AAM HAMZAH
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3206342110990001
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 21-10-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat :KP. CIREUNDEU RT 02 RW 02
9. Status Perkawinan :
a. Laki – Laki : Jejaka, Duda, : JEJAKA
Atau Beristri Ke …… :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri / Suami Terdahulu*) :
Adalah Benar Anak Dari Perkawinan
Seorang Pria :

Nama Lengkap Dan Alias*) : RAHMAT HIDAYAT

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :3206342608750001
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Dan Tanggal Lahir : GARUT, 26-08-1975
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat :JL. CISANTREN KULON RT 06 RW 05

Dengan Seorang Wanita :

Nama Lengkap Dan Alias*) : NY. AI HODIJAH

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3206345506800002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Dan Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 15-06-1980
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP CIREUNDEU RT 02 RW 02

Demikian, Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagai mana mestinya.

Tasikmalaya, ……..............20……
Kepala Desa / Lurah Manggungsari

*)NAMA TERANG UCU KOMAR AWALUDIN

 LAMPIRAN VIII
KEPDIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020

MODEL N-4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami
1. Nama lengkap dan alias : AAM HAMZAH
2. Bin : RAHMAT HIDAYAT
3. Nomor induk kependudukan : 3206342110990001
4. Tempat dan tanggal lahir : TASIKMALAYA, 21-10-1999
5. Kewarga negaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : KP. CIREUNDEU RT 02 RW 02 DESA MANGGUNGSARI
KECAMATAM RAJAPOLAH KABUPATEN TASIKMALAYA
B. Calon istri
1. Nama lengkap dan alias : RESA RAHMAWATI
2. Bin : MAMAT RAHMAT
3. Nomor induk kependudukan : 3205305907040004
4. Tempat dan tanggal lahir : GARUT, 09-07-1994
5. Kewarga negaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : KP. BINONG RT 01 RW 03 DESA TIPAS
KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Tasikmalaya…………..20….

Calon Suami Calon Istri

AAM HAMZAH RESA RAHMAWATI