PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN

DENGAN KLINIK PRATAMA SKINHUB CLINIC DI WILAYAH PUSKESMAS

PONDOK AREN

TENTANG

JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN

NOMOR : 027.1 / / TU

Pada hari ini kamis Tanggal Dua puluh satu September Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : Drg. Endang Kurniawan, M.M

NIP : 19760219 200801 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Pondok Aren

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pondok Aren, Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama Klinik : KLINIK PRATAMA SKINHUB CLINIC

Pemilik : dr. Christine Saputra

Alamat : Bintaro Jaya Xchange Mall 2 Lantai UG unit S-28. CBD Bintaro Jaya Blok
O -2 Jalan Sektor VII no.2 Kelurahan Pd. Jaya, Kec. Pd. Aren, Kota Tangerang Selatan

Telepon hp :
 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Swasta untuk selanjutnya disebut PIHA
K KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan
ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjukan PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan

bagi masyarakat umum yang berada di wilayah puskesmas Pondok Aren di bawah tanggung
jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES Nomor 75 TAHUN 2014 BAB I pasal
1 ayat 6 dan 9, BAB II prinsip penyelenggaraan, tugas, fungsi, dan wewenang dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan di bidang kecantikan diwilayah kerja puskesmas Pondok Aren
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan sistem
jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan.
 PASAL 3

KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan sistem pelaporan data kepegawaian
dan izin operasional klinik yang , Meliputi :

a. Melaporkan data dan status registrasi para nakes yang berpraktik di klinik tersebut.
(sip,str)
b. Melaporkan data-data izin operasional klinik,limbah medis dll

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian tenaga
dan fasilitas kesehatan yang berjejaring diwilayah kerja puskesmas Pondok Aren
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan Pemerintah
Daerah dan Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepegawaian nakes dan izin klinik
yang berada di PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperbolehkan bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan
 b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan atau komplain antara penerima
pelyanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelyanan
kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Menyediakan fasilitas pelayanan dengan standar yang berlaku
b. Menyerahkan laporan pelayanan pada pihak PERTAMA , meliputi :
a. Melaporkan data dan status registrasi para nakes yang berpraktik di klinik
tersebut.(sip,str)
b. Melaporkan data-data izin operasional klinik dll

PASAL 6

JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerjasama ini berlaku sejak tanggal Dua Puluh Satu September
Dua Ribu Dua Puluh Tiga sampai dengan Dua Puluh Satu September Dua Rib
u Dua Puluh Empat
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga bulan sebelum berahir jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhir
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. Tidak memberikan pelayanan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai
aturan yang berlaku
b. Tidak melaporkan laporan pelayanan yang dilakukan di PIHAK KEDUA
c. Maka PIHAK PERTAMA berhak menanguhkan PERJANJIAN
KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)
1. Yang dimaksut dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “force
majuere”) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksananan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force majuere tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan) pemberontakan, huru-hara,
pemberontakan umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini
2. Dalam hal terjadi peristiwa force majuere, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainnya. PIHAK yang terkenan force majuere wajib
memberitahukan adanya forece majuere tersebut ke PIHAK yang lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari sejak saat terjadinya force
majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari penjabat yang
berwenang yang menerangkan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini
segera setelah peristiwa force majuere berahir.
3. Apabila peristiwa force majuere tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK ynag mengalami foce majuere akan
melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh) hari maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat dari terjadinya peristiwa fore majuere bukan merukan
tanggung jawab PIHAK yang lain.
 PASAL 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui pengadilan
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memiliki kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
kantor Panitera Pengadilan Negri Tangerang Selatan

PASAL 10

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK

merasa perlu melakukan perubahan maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
addenum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Endang Kurniawan, M.M dr. Christine Saputra

Kepala Puskesmas Pemilik Skinhub Clinic