Penerima: DENTAL ASIA AFRIKA

JL. Asia Afrika No.157-159

Kb Pisang, Kec Sumur Bandung,
Kota Bandung, Jawa Barat
Kode Post: 40112
Telp: 081573604576/081573604585

Pengirim: Drg Nicco Marantson (081931000316)

 Nama Pasien : Go Sek Boen (Boen) Laboratorium : Dental Asia Afrika
Usia : 60 th Alamat : JL. Asia Afrika No.157-159
Alamat : Wisma permai, Surabaya Kb Pisang, Kec Sumur Bandung,
No Hp : Kota Bandung, Jawa Barat

Jenis Protesa
 Partial Denture/Full Denture  Precision Attachment
 Crown  Diagnostic mock up
 Bridge  Night Guard
 Inlay/Onlay/Uplay/Veneer  Lain-Lain:

Bahan
 Ceramic Fuse metal  Valplast
 All Poscelain  Akrilik
 Emax  Vertex
 Empres  Lucitone
 Zirconia  Metal Frame tanpa gigi
 Metal Frame dengan gigi
Regio: Terlampir
 Sendok Cetak  Gigitan Kerja
 Model Study  Artikulator
Warna:
 Model Kerja

Keterangan:
Tolong di cetak sampai metal frame, untuk design clasp menyesuaikan. Bila ada catatan Kusus dari Lab mohon di
infokan
Catatan gigit masih belum fix.