DATA PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Inisial : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
TTL : .............................
Alamat : .............................

Telah mendapatkan penjelasan yang cukup tentang tujuan dan manfaat survei ini. Saya tidak
berkeberatan mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya, dengan ketentuan apabila ada hal-
hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari
kegiatan survei ini.

Mengetahui, Sungai Raya, 24 September 2023

Surveior Responden

(........................................) (....................................................)

DATA PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Inisial : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
TTL : .............................
Alamat : .............................

Telah mendapatkan penjelasan yang cukup tentang tujuan dan manfaat survei ini. Saya tidak
berkeberatan mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya, dengan ketentuan apabila ada hal-
hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari
kegiatan survei ini.

Mengetahui, Sungai Raya, 24 September 2023

Surveior Responden

(........................................) (....................................................)
Bagian 1. Data Demografi Responden
Berilah jawaban pada titik-titik dan tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai
Nama/Inisial Responden : ..........................................
Usia : .......... Tahun
Jenis kelamin* : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Status perkawinan* : [ ] Menikah [ ] Belum/Tidak menikah
Pendidikan terakhir* : [ ] Tidak sekolah/tamat SD [ ] SD [ ] SMP
[ ] SMA/sederajat [ ] Diploma (I, II, III)
[ ] Perguruan Tinggi
Pekerjaan* : [ ] PNS/ASN [ ] Swasta [ ] Wiraswasta
[ ] Petani/Peternak [ ] Pedagang [ ] Buruh
[ ] TNI/POLRI [ ] Ibu rumah Tangga [ ] Tidak bekerja
: [ ] Lainnya, sebutkan ...................
Pendapatan perbulan : [ ] < Rp. 1.000.000,-
keluarga* [ ] Rp. 1.000.000,- hingga Rp. 3.000.000,-
[ ] > Rp. 3.000.000,- hingga Rp. 5.000.000,-
[ ] > Rp. 5.000.000,-
*) Pilih salah satu jawaban paling sesuai

Bagian 2. Kebiasaan responden dalam mencari pertolongan kesehatan dan menggunakan

obat
Isilah ....... atau berikan tanda (√) pada [ ] yang tersedia
Jika anda sakit hal paling sering Anda lakukan adalah....
[ ] Pergi ke dokter/puskesmas/klinik/RS [ ] Pergi ke bidan/mantri/perawat
[ ] Beli obat di warung/mini market [ ] Beli obat di toko obat
[ ] Beli obat di apotek [ ] Dibiarkan dan sembuh sendiri
[ ] Lainnya, sebutkan ..........................................................
1. Apakah anda saat ini menyimpan obat di rumah atau pernah menyimpan obat di rumah?
[ ] Iya / Pernah [ ] Tidak/Tidak pernah (lanjut ke No.8)
2. Apakah obat yang anda simpan tersebut (tuliskan, boleh lebih dari satu)
[ ] ....................................... [ ] ...........................................
[ ] ....................................... [ ] ...........................................
3. Apa alasan anda menyimpan obat tersebut
[ ] Sekarang sedang sakit dan menggunakan [ ] Sisa obat kemarin/dahulu
[ ] Sebagai persediaan kalau sakit [ ] Lainnya, sebutkan ............
4. Obat tersebut Anda peroleh/dapatkan dari ....
[ ] Dokter langsung [ ] Bidan/mantri/perawat langsung
[ ] Apotek dengan resep dokter [ ] Beli langsung di apotek
[ ] Beli di toko obat [ ] Beli di warung/minimarket
[ ] Lainnya, sebutkan .......................
5. Bagaimana Anda menggunakan obat tersebut?
[ ] 3 x sehari [ ] Minum hanya seingatnya
[ ] Sesuai petunjuk/informasi pada label obat [ ] Lainnya, sebutkan ...........
6. Dimanakah Anda menyimpan obat tersebut?
[ ] kotak/tas/lemari obat [ ] alamari es
[ ] toples/sejenisnya [ ] sembarang saja
[ ] Lainnya, sebutkan ..........
7. Apakah anda pernah membuang obat sisa/rusak
[ ] Pernah [ ] Tidak Pernah (lanjut ke No.10 )
8. Bagaimana Anda membuang obat tersebut
[ ] Buang langsung ke tempat sampah [ ] Buang ke saluran air/closet/wastafel
[ ] Menghancurkan lebih dulu, mencampur dengan tanah & buang ke tempat sampah
[ ] Lainnya, sebutkan
9. Anda biasa mendapatkan informasi tentang obat dari
[ ] Iklan media, tv, radio, koran, baliho [ ] Apotek/apoteker
[ ] Internet (web, medsos, Youtube, IG, FB) [ ] lainnya
[ ] Jaringan komunikasi sosial (WA/Telegram/SMS)
[ ] Saudara/anggota keluarga
[ ] Teman/tetangga
[ ] Tenaga medis/kesehatan (dokter/bidan/perawat/mantri)
10. Pernahkan Anda mendapatkan penyuluhan/sosialisasi tentang obat?
[ ] Tidak pernah
[ ] Pernah (dari Dokter/Bidan/Perawat/Mantri)
[ ] Pernah (dari Apoteker)
[ ] Pernah (dari PKK/kader kesehatan)
[ ] Pernah (dari Pemerintah: Puskesmas, Dinas Kesehatan)
[ ] Pernah (dari mahasiswa KKN)
[ ] lainnya, sebutkan......

Bagian 3. Pengetahuan responden terkait penggunaan obat yang benar (DAGUSIBU)

Berilah tanda √ pada kolom B (jika jawaban benar) & S (jika jawaban salah)

No. Pernyataan Jawab

B S
1
Obat dengan logo (bulatan merah, garis tepi hitam dengan inisial huruf
K) dapat dibeli di warung/ mini market/ toko obat
2
Obat dengan logo (bulatan biru, garis tepi hitam) adalah obat yang
harus dibeli dengan resep dokter
3 Kata “Indikasi” yang tertulis dalam bungkus obat, menunjukkan tujuan
(khasiat) penggunaan obat tersebut
4 Semua obat harus diminum setelah makan
5 Obat bentuk cair/sirup dapat diminum dengan menggunakan takaran
sendok rumah tangga (sendok teh/sendok makan)
6 Aturan pakai obat 3xsehari harus selalu diminum bersama sarapan (makan
pagi), makan siang dan makan malam
7 Kulkas/alamari es adalah tempat terbaik untuk menyimpan obat
8 Obat yang terpapar/terkena sinar matahari langsung bisa rusak
9 Obat rusak jika telah berubah bentuk, warna maupun rasanya
10 Obat yang rusak bisa langsung dibuang di tempat sampah

Bagian 4. Sikap responden terkait penggunaan obat yang benar (DAGUSIBU)

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (√)pada kolom yang tersedia.
Pilihan jawaban:
1. SS : Sangat Setuju 3. TS : Tidak Setuju
2. S : Setuju 4. STS: Sangat Tidak Setuju
No. Pernyataan Jawab
SS S TS STS
1 Saya tidak pernah mempermasalahkan tempat membeli obat, bagi saya
mau beli di warung, toko obat, mini market atau apotek sama saja
2 Saya berpendapat bahwa obat menyerupai makanan, bisa diminum
kapan saja dan sesuai kehendak hati
3 Saya berpendapat bahwa obat untuk orang dewasa bisa digunakan
untuk anak-anak, tinggal membagi, memotong atau menggerus saja
4 Saya berpendapat bahwa obat tidak perlu disimpan atau diperlakukan
secara khusus, ditaruh/simpan di manapun tidak ada beda/pengaruhnya
5 Saya berpendapat bahwa obat yang telah rusak bisa langsung dibuang
ke tempat sampah atau saluran air