_l(oMrti

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BIMA

Bima,21 Maret 2023

Nomor :E9Spr-. or . r -s D I s2o6t 3t 2023
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal :!4p9@!ig
Kepada
Yth. Ketta PPK dan Ketua PPS se-l(abupabn Bima
di-
Tempat

Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 67 Tahun 2023 tentang

perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan umum Nornor 476 rahun 2022
tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubemur dan wakil Gubemur, Bupati dan wakil Bupati, dan walikota
dan wakil walikota PPK dan PPS wajib melaporkan pelaksanaan tahapan Pemilu dan
kinerja secara berkala kepada KPU Kabupaten/Kota paling sedikit (satu) kali per I
bulan dengan menggunakan format evaluasi kineria sebagaimana terlampir.
Sedangkan Sekretariat PPK, wajib rnelaporkan pelaksanaan dukungan tahapan
Pemilu atau Pemilihan kepada PPK dan sekretariat PPS melaporkan ke PPS pada akhir
masa jabatan untuk dilakukan penilaian kinerja. Kemudian Pantarlih melaporkan
pelaksanaan tahapan pemutakhiran data pemilih secara berkala kepada PPS pada akhir
masa jabatan Pantarlih untuk dilakukan penilaian kinerja.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti, atas kerjasamanya
dikhaturkan terima kasih.

ilihan Umum
Bima
I(ABUPA
o BTM A
o
*
Tembusan disampaikan kepada :

1 . Ketua KPU Provinsi NTB di Mataram

2. Arsip
 TAPORAN KINERJA
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS

KABUPATEN
KECAMATAN
KETURAHAN
TPS

BULAN TAH I.J N

PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

URAIAN HASIT YANG DIDAPAT
NO PETAKSANAAN PETAKSANAAN I(EPENTINGAN/ DOKUMENTASI/FOTO
KEGIATAN DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOTDER

4
5

7 dst
PETAKSANAAN ADMINISTRASI

TANGGAT TINDAKTANJUT/ISI
NO NOMOR SURAT PE RIHAL TUJUAN SURAT DOKUMENTASI/FOTO
SURAT SURAT

4
5

7 dst

SEKRETARIAT PP(/PPS
20....
SEKRETARIAT PPKlPPS

NAMA JABATAN TANOATANGAN

1. KETUA 1

2. ANGGOTA 2

3. ANGGOTA 3
 LAPORAN KINERJA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(ABUPATEN
KECAMATAN
KELURAHAN
TPS

BULAN TAHI.JN

PETAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

URAIAN HASIT YANG DIDAPAT
NO PETAKSANAAN PETAKSANAAN KEPENTINGAN/ DOKUMENTASI/FOTO
KEGIATAN DATAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER

4
5

5
7 dst
PETAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO I.JRAIAN PERUNT UKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAT DOKUMENTASI/FOTO

4
5

1 dst

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

...20....

NAMA IABATAN TANDATANGAN

1. KETUA 1

2. ANGGOTA 2

3. ANGGOTA 3
 TAPORAN KINER]A
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KABUPATEN
KECAMATAN
KETURAHAN
TP5

BULAN TAHUN

PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

URAIAN HASIT YANG DIDAPAT
NO PETAKSANAAN PEI.AKSANAAN KEPENTINGAN/ DOKUMENTAST/tOTO
KEGIATAN DATAM KEGIATAN
KE6IATAN (EGIATAN STAKEHOTDER

4
5
I
6

7 dst
PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO

4
5

7 dst

PANITIA PEMITIHAN KECAMATAN

..20...

NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. KETUA 1

2. ANGGOTA 2
3. ANGGOTA 3.
4. ANGGOTA 4.
5. ANGGOTA 5
 TAPORAN KINERJA
PANTARTIH

KABUPATEN
I(ECAMATAN
KETURAHAN
TPS

BULAN TAHUN................

PELAKSANAAN I(EGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANG(U

URAIAN HASIT YANG DIDAPAT
NO PEI-AKSANAAN PETAKSANAAN KEPENTINGAN/ DOKUMENTASI/FOTO
KEGIATAN DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKE HO LDER

4
5

7 dst

PANTARTIH

NAMA TANDATANGAN
1 1