TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY) SELEKSI BADAN AD HOC (KPPS) PEMILU 2024 NO, PENDAFTARAN ; rincxatawaaanannoc = ;_EQ0S WILAYAH KERJA 4. C ________ NAMA PESERTA Murewnrian STrme WinAyTuller Nik Cae Ig O10 46 OR ____ TANGA PENYERAHAN DOKUMEN :_/S" OssemiRe® 203% DOKUMEN PERSYARATAN 1. Surat Pengaftaran Ditandatangani iM 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik tv) 4. Fotokopijatah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau iazahTerathit 4 surat Pernyatan sesuai format yong ditandatangani ats mater Rp. 10.000,-(seputuh tv ribgrupiah) iv 5, Surat Kéterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan leh Puskesmas, Rumah Sakit atau slik yang termasuk i dlomoya trdapat pemerisaan tekanan dara, kadar gula darah, i dan kolesterol tv 6. Daftar Riayat Kidup 1. Pasfoto Berwarna x6 iv) 8. Surat peryataan tidak pernah metal anggota/aengurus paral polth/teribatpolitk iw praktis bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) 9, Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling sifgkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggots Partai Politik) hanya diperuntukan bagi yang [vl pernah menjadl onggota portal politik 10, Surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang memuat informasi bbahwa nama dan identitas calon anggota KPPS digunakan oleh partal politk tanpa sepengetahuan yang bersangkutan *) hanya diperuntukkan bog! yang namanya terdeftor é sebagal anggota partal poli tanpa sepengetahuan yang bersangkutan, a saya menyatakan bahwa data del dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara dlgita! mela Stan moupun secara fisik kepada PPS sebagal persyaratan administrasi seleks| Badan Ad Hoc (KPPS) ascbat adalah benarserta saya menyetujul bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenunaya menjadi mitikKPU. Yang menerima dokumen, ‘Yang menyerahkan dokumen, Peserta Seles Badan Ad Hoc (KPPS) Pemilu 2028 © Dipindai dengan CamScanner