RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG Jalan Locari Tlekung Junrejo Junrejo, Kota Batu, Jawa Timur 65151 Telepon (0341) 5087739 Website: http/ts.uin-malang.ac.id, Email: rs@uin-malang.ac.id Malang, 12 Desember 2020 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM. ‘No.1/TUM/VER/VIIV/2017 Yang bertandatangan di bawah ini, @! » dokter pada RS UW MALRUG stas permintaan dari kepolisian sektor Malang Kota dengan suratnya nomor ... tertanggal 12 Desember 2020. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas Desember tahun dua ribu dua puluh pukul sembilan lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat. Bertempat di 3. UUU MACEDO. telah melakukan pemeriksaan Korban dengan nomor registrasi 123456 yang menurut surat tersebut adalah i GUPTIUAH AiDPONEDA Nama Umur Jenis Kelamin : Warga negara Pekerjaan _ SWASTA, ‘Agama Alamat —; 4, ODEN OT 2 /ow 1 VEC. Paumg "Yeo Beaurapa HASIL PEMERIKSAAN: iis na tom, Ltogean, Sexton, dunien,, Hasan, ureum, Sota. Std Varin merpilun sabst pata wgjeh ten gr Worm juga reeath” dopo} berplon Sento. renee ureorgon. seatrain ‘oki Cpnintiller)” oupr faale