No.

Induk :
A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

1. a. Nama Lengkap : ..........................................

NISN :
b. Nama Panggilan : ..........................................
2. Jenis Kelamin : ..........................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................... Pas Photo
(Waktu Memasuki
4. Agama : .......................................... Sekolah Ini)
3x4
5. Kewarganegaraan : ..........................................
6. Anak ke-Berapa : ..........................................
7. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ..........................................
8. Bahasa Sehari-hari di Rumah : ..........................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

9. Alamat Lengkap : .................................................................

.................................................................................................
10. Tinggal Bersama : Orang Tua / Menumpang / Asrama *) Pas Photo
(Waktu Meninggalkan
11. Jarak Rumah ke Sekolah : .......................................... Sekolah Ini)
12. Akses ke Sekolah : a. Jalan Kaki b. Kendaraan ............ 3x4

C. KETERANGAN KESEHATAN
13.
Pada Waktu Pada Waktu
Diterima Meninggalkan Sekolah
Berat Badan
Tinggi Badan

14. Golongan Darah : ..........................................

15. Penyakit yang Pernah Diderita (TBC, Malaria, Kanker, dll.)
No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
........ .................................... ............. ............ ........................... ........................
........ .................................... ............. ............ ........................... ........................
........ .................................... ............. ............ ........................... ........................

16. Kelainan Jasmaniah Lainnya : ..........................................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

17. Sekolah Dasar / Madrasah : ..........................................

Lamanya Belajar : ..........................................
18. Pindah dari Sekolah : ..........................................
Alasan : ..........................................
 Diterima di Kelas : ..........................................
E. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

19. Orang Tua Kandung Ayah Ibu

a. Nama ......................................... .........................................

b. Tempat, Tanggal Lahir ......................................... .........................................
c. Agama ......................................... .........................................
d. Kewarganegaraan ......................................... .........................................
e. Pendidikan Terakhir ......................................... .........................................
f. Pekerjaan ......................................... .........................................
g. NIP/Pangkat/Golongan ......................................... .........................................
h. Penghasilan per Bulan ......................................... .........................................
i. Alamat ......................................... .........................................
j. No. Telp. / HP ......................................... .........................................

F. KETERANGAN TENTANG WALI

20. Wali Peserta Didik Keterangan

a. Nama .....................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir .....................................................................................
c. Agama .....................................................................................
d. Kewarganegaraan .....................................................................................
e. Pendidikan Terakhir .....................................................................................
f. Pekerjaan .....................................................................................
g. NIP/Pangkat/Golongan .....................................................................................
h. Penghasilan per Bulan .....................................................................................
i. Alamat .....................................................................................
j. No. Telp. / HP .....................................................................................
k. Hubungannya Sebagai .....................................................................................

G. KETERANGAN INTELEGENSI KEGEMARAN

21. Intelegensi (IQ) : ................................................ (Kalau Ada Hasil Psyco-Test)

22. Kepribadian : ................................................ (Kalau Ada Hasil Psyco-Test)
23. Bakat Khusus dan Prestasi yang Menonjol Dalam :
a. Kesenian : ................................................
b. Olahraga : ................................................
c. Organisasi : ................................................
d. Hasil Karya : ................................................
H. KETERANGAN KEHADIRAN

24. Jumlah Hari Kehadiran Tiap Semester

Tidak hadir Karena Jumlah Hari
Semester / Kelas Hadir
Sakit Izin Tanpa Ket. Belajar Efektif

Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................

Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................
Smt ............. / Kls ........ ........... ........ ......... ................... ........................

I. KETERANGAN SEKITAR PERKEMBANGAN SISWA

25. Diterima di Sekolah Ini Tanggal : ......................................... di Kelas : ........ ....

26. Naik Kelas : ......ke kelas ...... ......ke kelas ...... ......ke kelas ......
27. Mengulang di Kelas : di kelas ....... tahun ....... di kelas ....... tahun .......
28. Penerima Beasiswa : tahun .......... dari ........................................................
: tahun .......... dari ........................................................
: tahun .......... dari ........................................................
29. Keluar dari Sekolah Ini Tanggal : .........................................................................
Alasan : ................................................................................................................
................................................................................................................................
30. Meninggalkan sekolah ini karena menamatkan pendidikan dengan
Memperoleh STTB / Ijazah Nomor : ................................... Tanggal : .................
31. Melanjutkan Pendidikan ke : ............................................ Di : ...........................
32. Catatan Prestasi yang Telah Dicapai
Tuliskan Bukti Sertifikat / Piagam yang Diperoleh

Kegiatan yang Diikuti

Kls ...... Kls ...... Kls ...... Kls ...... Kls ...... Kls ......
Smt ..... Smt ..... Smt ..... Smt ..... Smt ..... Smt .....
Ekstrakurikuler 1.
2.
3.
Keikutsertaan 1.
Organisasi /
Kegiatan Sekolah 2.
3.
 Catatan Khusus 1.
Lainnya
2.
J. NILAI RAPORT