KUESIONER KAJIAN KUANTITATIF

RUMAH TANGGA SEHAT DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : ……………………………………………………………  RT  Nama

pewawancara
: ………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………  RW  Tanggal : ………………………………………

 
Kecamatan : …………………………………………………………… No. Klaster

Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………  No. ID Rumah Tangga 
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
Klasifikasi
INDIKATOR PERILAKU SEHAT
PHBS
Hub.
Apa- Tdk
Jenis dengan Tingkat
Umur kah Penghasilan sebulan Guna- Guna- Makan Mero
No Nama kela- kepala pen- ASI Tim- Cuci Beran- Aktivi- Tidak
Tahun/Bulan beker- (Rp.) Per- kan kan buah kok
min rumah didikan Eks- bang tanga tas tas mero-
ja? salinan air jamba dan dlm
tangga klusif balita n jentik fisik kok
bersih n sayur ruma
h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

    Sehat

/
              
 
01. Tidak
  sehat

   
              
 
02.
 
   
              
 
03.
 
   
              
 
04.
 
   
              
 
05.
 
   
              
 
06.
 
07.
       
            
  
     
            
 
08.
 
09.           
         
 
     
            
 
10.
 
Skor rumah tangga          