CONSULTATION FORM TO SPECIALIST DOCTOR

FORMULIR KONSULTASI KE DOKTER SPESIALIS

For The honourable: Colleagues Doctor SP. PENYAKIT DALAM

Kepada Yth : TS Dokter Spesialis, ditempat.

Name/ ID No. MUHAMMAD Age

: / PRE EMPLOYEE : 29
Nama/ NIK ROMADHON Usia
Position/ Dept.
: PT. SEI QQ / Site :
Posisi/ Dept.

Based on the result of medical examination at (MCU)* on 20 SEPTEMBER 2022 Found Condition :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan (di klinik / saat MCU tahunan)* pada tanggal …….

GDP : 111 mg/dl

DX : Pre Diabetes Melitus

Mohon konsultasi lebih lanjut dan bantuannya untuk dilakukan pemeriksaan ulang
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan Terima kasih

,
Balikpapan 09 OKTOBER 2022

(place/ tempat) (date/ tanggal)

Company Doctor of PT Petrosea, Tbk

Dokter Perusahaan PT Petrosea, Tbk.

CONSULTATION FEEDBACK ID :
JAWABAN KONSULTASI

Based on the examination which conducted on found

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada tanggal didapatkan
the following things:
hal-hal sbb

Physical examination
Pemeriksaan Fisik :

Further examination
Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :
Suggestion/ Therapy
Saran/Terapi

,
(place/ tempat) (date/ tanggal)

(Dr. ………………………………… )
(full name, signature, license number, address and stamp)
(nama tanda tangan dokter, no.SIP, alamat dan stempel)

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to Petrosea Intranet for controlled copy.
FORM No. : PTP-HSE-FO-G-0006 Rev No. 1 1 of 1