Persetujuan Tindakan Medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK PRATAMA SPO/42 /XII/2022 0 1/2

JALA HUSADA

Ditetapkan
Tanggal terbit Kepala Klinik Pratama Jala Husada,

SPO Desember 2022

drg. Fernando J. Andries
Lettu Laut (K) NRP. 22596/P
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
PENGERTIAN oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat informasi
secara jelas dan lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah –langkah untuk
TUJUAN melaksanakan atau melakukan prosedur persetujuan tindakan
kedokteran atau inform consent oleh petugas kepada pasien dan atau
keluarganya
Surat Keputusan Kadiskes Lantamal V Nomor: SK/ /XII/2022
KEBIJAKAN tentang Penerbitan SPO Klinik Pratama Diskes Lantamal V.

REFRENSI Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran
1. Ucapkan salam, “Selamat pag
2. Perkenalkan diri, nama dan jelaskan porsi/unit kerja/klinik
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari wajah capek atau
PROSEDUR fisik tampak lelah
4. Jelaskan yang akan dilakukan
5. Pastikan identitas pasien ( nama dan tanggal lahir)
6. Jelaskan informasi yang berkaitan dengan inform consent
kepada pasien dan atau keluarga
7. Lakukan verifikasi (kesempatan Tanya jawab) kepada pasien
dan atau keluarga bahwa m
yang disampaikan
8. Berikan formulir pemberian
ditandatangani oleh pasien da
9. Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum member keputusan
10. Lakukan penanda tanganan lembar inform consent oleh pasien
dan atau keluarga serta dokter/dokter gigi setelah adanya
keputusan
 Persetujuan Tindakan Medis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK PRATAMA SPO/ 42 /XII/2022 0 2 /2

JALA HUSADA

11. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu –

waktu diperlukan
12. Tawarkan bantuan kembali bila ada yang masih perlu dibantu
13. Format persetujuan/penolakan tindakan kedokteran disimpan
dalam rekam medis
-
DIAGRAM ALIR

UNIT TERKAIT 1. Ruang PemeriksaanUmum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA