Anda di halaman 1dari 2

KLINIK BUKIT HUSADA

DESA BUKIT HAGU


KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH UTARA
E-mail: Klinikbukithusadaprima@Gmail.com Kode Pos: 24382

CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Tanggal : No. RM:


Nama :
Tg lahir/ Usia :
Alamat :
Diagnosa :
N KEGIATAN CEKLIST

1 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

2 TELEPHONE/KOMUNIKASI DENGAN

RS TANG DITUJU

3 SURAT RUJUKAN

4 RESUME MEDIS

5 PETUGAS YANG MENDAMPINGI

BERKOMPETEN

6 LEMBAER OBSERVASI RUJUKAN

7 JAMINAN/ASURANSI KESEHATAN

8 OBAT-OBATAN
Buket hagu,
9 TRANSPORTASI Petugas
KLINIK BUKIT HUSADA
DESA BUKIT HAGU
KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH UTARA
E-mail: Klinikbukithusadaprima@Gmail.com Kode Pos: 24382

Anda mungkin juga menyukai