SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

Nomor Surat : …………………………………..

Nama dan Tanda Tangan
Nama : Tanggal Jenis Pelayanan Dokter/Bidan
Nama Suami : Pasien/Keluarga
Merawat
Umur Pasien :
No. identitas :

No. Telp :

Tulang Bawang Barat, 20

Dokter/Bidan Yang Merawat

CATATAN PELAYANAN PADA PASERTA

No. Medical Record :
Tanggal Masuk Rawat Inap :
Tanggal Keluar Rawat Inap :
Jumlah Hari Rawat Inap :
GPA (Gravida, Partus, Abortus) :
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keasaan Setelah Keluar : SEMBUH/PULANG PAKSA/MENINGGAL
DUNIA/DIRUJUK
Kelas Perawatan :

Pimpinan UPTD Puskesmas Rawat Inap Penerima Pelayanan

Mampu Poned Kibang Budi Jaya