TINDAKAN PEMBEDAHAN Ditetapkan,

No.Dokumen Direktur Klinik Pratama

No. Dokumen Rawat Inap Sinar Medika
No.Revisi
No. Revisi
DT
Tanggal Terbit
Tanggal Terbit

Halaman dr.Sukmana Amor Wibisana

Halaman

Unit :

Petugas :

Pelaksanaan :

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Dokter melakukan kajian sebelum melakukan

pembedahan minor dan di catat dalam Rekam Medis
pasien
2. Dokter merencanakan asuhan pembedahan

3. Dokter menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi yang

mungkin terjadi kepada pasien/keluarga pasien.

4. Dokter/petugas kesehatan memberikan Informed

Consent dan lembar surat penolakan jika pasien tidak
bersedia dilakukan tindakan pembedahan

5. Dokter dan asisten dokter melakukan tindakan

pembedahan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
6. Dokter dan petugas kesehatan melakukan monitoring
secara terus menerus dan dituliskan dalam rekam
medis
7. Dokter menulis laporan/catatan operasi dalam rekam
medis pasien
Jumlah
 Jumlah Ya
Compliance rate (CR) = X 100 %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak

= X 100 %

Jakarta,.............................2018
Pelaksana Pemeriksa

........................... .....................................