PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA No RM : :

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien :
JL. Poros Kasipute – Kendari No..Telp..Kode Pos 93771
Email : rsbombana@gmail.com
Tanggal Lahir : / / L/P

Ruang Rawat : Tanggal Operasi :

STATUS ANESTESI - SEDASI
Diagnosa Pre-Operasi : Diagnosa Pasca-Operasi : Dokter Anestesi :

Tindakan Pembedahan : Dokter Operator : Penata Anestesi :

Tanda Vital Pre-Induksi : *BB :

kg *TB : cm *VAS : /10 *TD : / mmHg *Nadi :
Status Fisik ASA: 1 2 3 4 5 E x/menit * RR : x/menit *Suhu : ℃ * Vas : /10

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml
O2 L/mnt
Halotan Vol%
Isofluran Vol%
Sevofluran Vol%
Keterolak mg
Ondansetron mg
Ranitidin mg
Midazolam mg
Fentanyl µg
Lidokain mg
Ketamin mg
Propofol mg
Atracrium mg
Efedrin mg

Epidural / Spinal

200

180

160

140

120

100

80

60

40

Tanda (kode)
Rsp. spontan/kontrol
Saturasi O2 %

INPUT :
Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%

OUTPUT :
Perdarahan
Urine

MASALAH JENIS ANESTESI :

o General : GETA / TIVA / LMA / Face Mask
o Regional : SAB / Epidural / Caudal
o ……………………………………………..
JALAN NAPAS :
o Nasal Kanul o Simple Mask o NRM

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN o OPA / NPA o …………………………

POSISI :
o Supine o Lateral o Prone
o Lithotomi o …………………………

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN PELAKSANA ANESTESI

Observasi Pasca - Anestesi : o Recovery Room
o HCU
o ICU ( _______________________________ )