PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MGS. M. NASIR, ST
No. Identitas : 1771020204630002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan : PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA
atas nama
Alamat : Jln. Kenanga XXIII No.06 Kel. Nusa Indah Kota Bengkulu
Telpon/Fax. : (0736) 34122, 348895
Email : cinde_kpt@yahoo.co.id

Dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi pada Paket Pekerjaan : " Jasa Konsultansi
Perencanaan ", pada Kelompok Kerja Pemilihan : P.01 UKPBJ Kabupaten Mukomuko Tahun
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN ) ;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka
bersedia, dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Bengkulu, 15 Februari 2023

PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA

MGS. M. NASIR. ST
Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

 UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MGS. M. NASIR, ST.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk atas nama : PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA
Alamat Kantor : Jl. Kenanga 23 No.06 Kota Bengkulu
Telepon/Fax : (0736) 341223, 348895 / Fax. (0736) 341223
Email : cinde_kpt@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Akte Notaris
(Pendirian /Perubahan ) No. 191 tanggal 29 Maret 2007 oleh Notaris IRAWAN, SH. Di Bengkulu,
dan Akte Perubahan Terakhir No.24 tanggal 08 November 2022 oleh Notaris H. Mufti
Nokhman, SH. di Bengkulu ;
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai
K/L/PD, yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar tanggungan tanggungan Negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama ( PT./CV./Firma/ Koperasi) : PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA

2. Status ( PT./CV./Firma/ Koperasi) : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kenanga XXIII No. 06 Kota Bengkulu

No. Telepon : 0736-341223, 348895
No. Fax : 0736-341223
E-mail : cinde_kpt@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian / Perubahan dari CV.

ke PT. : - 191 -
a. Nomor Akte : 29 Maret 2007
b. Tanggal : Irawan, SH.
c. Nama Notaris : Kota Bengkulu
d. Nomor Pengesahan/Pendaftaran
Kementerian Hukun dan HAM

2. Akte Perubahan Terakhir ( PT. )

a. Nomor Akte : - 24 -
b. Tanggal : 08 November 2022
c. Nama Notaris : H. Mufti Nokhman, SH.
d. Nomor Pengesahan/Pendaftaran : Kota Bengkulu
Kementerian Hukun dan HAM

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untu Perseroan Terbatas ( PT ).
Nomor KTP /
No. Nama Paspor/Surat Jabatan dalam Badan Usaha
Keterangan Domisili

1. Ny. Herry Islamiah, SE. 1771.06.701062.0003 Komisaris Utama

 2. Direksi / Pengurus Badan Usaha.

Nomor KTP /
No Jabatan dalam Badan
Nama Paspor/Surat Keterangan
. Usaha
Domisili

1. MGS. M. Nasir, ST. 1771.02.020463.0002 Direktur Utama

2. Ir. Hendro Sulistyono, MH. IAI 1771.06.130359.0001 Direktur

3. Surya Eka Putra, S. Kom. 1771.06.011176.0001 Direktur

4. Elfahrozi 1771.06.090875.0003 Direktur

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP/NIB)

1. Izin Usaha NIB / TDP : Nomor 9120406990969002

2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi pemberi Izin Usaha
4. Klasifikasi Usaha
: s/d selama perusahaan melakukan kegiatan usaha
: Pemerintah Republik Indonesia (OSS)
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi
: Penanaman Modal.
Kecil ( K )

E. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) : PB-UMKU : 91204069900050005

Tanggal : 21 November 2022
Masa berlaku SBU : s/d 20 November 2025
Instansi pemberi SBU : Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Jasa Arsitektur Bangunan Gedung Hunian dan
Sub klasifikasi : Non Hunian

F. Ijin atau syarat lainnya

Ijin Usaha Jasa Jasa Konstruksi : 9120406990969

( IUJK )
 Masa berlaku ijin usaha : s/d selama perusahaan melakukan kegiatan usaha
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Republik Indonesia (OSS)
Pemerintah Kota Bengkulu
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham Badan Usaha.

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Jln. Kenanga 23
No. 06 RT. 010/003
50 %
1. Ny. Herry Islamiah, SE. 17.71.06.701062.0003 Kel. Nusa Indah
Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu

Komplek Pepabri
Blok D.2 No. 11 RT.
12,5 %
010/004 Kel. Lingkar
2. MGS. M. Nasir, ST. 1771.102.030463.0002 Barat Kecamatan
Gading Cempaka
Kota Bengkulu

Jln. Kenanga XXIII

No. 06 RT. 010
Ir. Hendro Sulistono, MH, 25,0 %
3. 1771061303590001 Kel. Nusa Indah
IAI. Kec. Ratu Agung
Kota Bengkulu

Jl. Batanghari 8 No.

49 RT. 012/ RW. 003
5 Surya Eka Putra, S. Kom. 1771.06.011176.0001 Kel. Nusa Indah, Kec.
Ratu Agung – Kota 12,5 %
Bengkulu

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib : 02.628.860.5-311. 000

Pajak ( NPWP ).

2. Bukti Pelunasan Pajak : PPH Badan

Tahun Terakhir ( 2021 ) Nomor : 45605306528222030711
Tanggal : 30 Maret 2022
 K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKN)

Pemberi Tugas/
Klasifikasi/ Sub Kontrak Progres Terakhir
No Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen
Klasifikasi Lokasi
. Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai No. Total
Pekerjaan Nama
Telepon Tanggal (Rp) /Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -
I. Sisa Kempuan Nyata (SKN)

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp. 2.204.133.943,-

2. Modal Kerja (MK) = fl.KB

= 0,6 x Rp. 2.204.133.943,-
= Rp. 1.322.480.366,-

3. Kemampuan Nayat (KN) = 7 x Rp. 1.322.480.366,-

= Rp. 9.257.362.561,-

4. Sisa kemampuan Nyata (SKN) = Rp. 9.257.362.561,- - 0

= Rp. 9.257.362.561,-

L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir Neraca 2021
Nomor : -
Tanggal : 31 Agustus 2021
Nama Auditor : -
Kekayaan Bersih : Rp. 2.204.133.943,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Bengkulu, 15 Februari 2023

PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA

Materai 10.000

MGS. M. Nasir, ST.

Direktur Utama