PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

1.PENGERTIAN Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi.

2.TUJUAN Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.

3.KEBIJAKAN Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gemolong Nomor :

065.1 / / 121 / 2016 Tanggal 02 Mei 2016 Tentang
Pelayanan Klinis yang berorientasi pada pasien

4.REFERENSI Permenkes RI No.001 th 2012,tentang Sistem Rujukan

Pelayanan Kesehatan Perorangan.

1
 PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

5.PROSEDUR 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

2. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju

untuk dirujuk

3. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga

menandatangani persetujuan rujukan.

4. Petugas menyiapkan surat rujukan

5. Petugas meminta dokter yang memeriksa menandatangani

surat rujukan.

6. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan.

7. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

8. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang

pada pasien dalam kondisi baik.

9. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang

diperlukan dalam proses rujukan

10.Petugas menyiapkan ambulance.

2
 PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

6.DIAGRAM ALIR
Petugas menjelaskan alasan
pasien dirujuk

Petugas meyakinkan
pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk
dirujuk.Tanda tangan
persetujuan dirujuk

Petugas menyiapkan
surat rujukan

Petugas meminta
dokter yang
memeriksa
menandatangani
surat rujukan

Petugas
membubuhkan cap
pada surat rujukan

Petugas memastikan
pasien dalam kondisi
stabil

Petugas memastikan
alat – alat kesehatan
yang terpasang pada
3
pasien dalam kondisi
baik
 PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

7. DOKUMEN 1. Form Persetujuanrujukan

TERKAIT 2. Surat Rujukan

8. UNIT TERKAIT Pendaftaran,Pengobatan Umum,KIA,Poli GIGI,IGD

9. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Hal Yang Dirubah Isi Perubahan Diberlakukan

Tgl.

1.

2.

3.

4
 PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan:……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menjelaskan alas an pasien
dirujuk?

2 Apakah petugas meyakinkan pasien dan

keluarga bahwa setuju akan dirujuk?
3 Apakah petugas mempersilahkan
keluarga/pasien menandatangani surat
pernyataan setuju dirujuk?

4 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan?

5 Apakah petugas meminta dokter yang

memeriksa menandatangani surat rujukan?

6 Apakah petugas membubuhkan cap pada surat

rujukan?

7 Apakah petugas memastikan pasien dalam

kondisi stabil?

8 Apakah petugas memastikan alat – alat

kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik?

9 Apakah petugas melengkapi inform consent?

10 Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan

dan obat – obat yang diperlukan dalam proses
rujukan

5
 PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1-2

UPTD dr Agus Pranoto Budi S

Ttd Ka. Puskesmas
PUSKESMAS
GEMOLONG NIP.19770824 201001 1 010

11 Apakah petugas menyiapkan ambulance

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………..%

Gemolong ………………………
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………..………....................