FormatSuratPernyataan5Poin

SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

NamaLengkap : A. Ika Apriani Nasruddin, S.Pd

Tempat/ TanggalLahir : Ujung Pandang, 18 April 1995
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Dg. Ngadde Stp 12 No. 18

Denganinimenyatakan dengansesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukantindakpidanadenganpidanapenjara 2 (dua) tahunataulebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atautidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
NasionalIndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikantidak denganhormatsebagaipegawaiswasta.
3. TidakberkedudukansebagaicalonPNS,PNS,
PPPKprajuritTentaraNasionalIndonesia,atauanggota KepolisianNegara
RepublikIndonesia.
4. Tidakpernahmelakukan dan/atauterlibat Tindakan pelanggaranseleksidalam 3
(tiga) periodeseleksicalon ASN sebelumnya.
5. Tidakberstatussebagaipeserta lulus seleksicalon ASN yang sedangdalam
proses pengusulanpenetapan NIP/NI PPPK
6. Tidakmenjadi anggotaataupenguruspartai politikatauterlibatpolitikpraktis.
7. BersediaditempatkandiseluruhwilayahRepublik Indonesia

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya,dansayabersediadituntutdi
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
InstansiPemerintah,apabiladikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.

………, ………………2023
Yangmembuatpernyataan,

E-METERAI
+ TANDA TANGAN
Rp. 10.000

A. Ika Apriani Nasruddin, S.Pd

Keterangan:
Diketik dan ditandatanganidengantintahitam
Berikut Ketentuan dalam Surat Pernyataan 5 Poin
 e-meterai dibubuhi di samping kiri tanda tangan
 Posisi e-meterai harus terpisah tidak boleh bertumpuk dengan tanda tangan
 Pembubuhan e-materai disarankan pada tahap akhir saat surat sudah selesai diisi dan di
tandatangani