KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

SEKOLAH POLISI NEGARA

1. SPRIN SATGAS COVID-19

2. URAIAN TUGAS SATGAS COVID-19
3. LAPORAN KERJA SATGAS COVID-19
4. DAFTAR RAMBU-RAMBU PERINGATAN, PETUNJUK DAN LARANGAN TERKAIT
PENCEGAHAN COVID-19
5. PETA ZONA DAN LEVEL SERTA DISIPLIN DALAM PELAKSAANNYA
6. LAPORAN PELAKSANAAN 5M DAN 3T
7. DAFTAR APD DAN HAZMAT
8. SPRIN NAKES
9. JADWAL PIKET NAKES
10. LOKASI DAN DENAH RUANG ISOLASI
11. DAFTAR SARPRAS RUANG ISOLASI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

LAPORAN PELAKSANAAN 5M DAN 3T

I. Pendahuluan
1. Dasar
A. Protap Kalemdiklat Polri Nomor : Protap/446/VIII/2021 tanggal 2 Agustus 2021 tentang
Standar Minimal Protokol Penanganan Covid-19 pada Satuan Pendidikan Polri;
B. Surat Perintah Ka SPN Polda Sumut Nomor : Sprin/37/II/KES/2022 tanggal 21 Februari
2022 tentang Pelaksana Satgas Penanganan Covid-19 dalam rangka mewujudkan
Kampus Sehat di SPN Polda Sumut.
II. Maksud dan Tujuan
A. Maksud
Maksud laporan ini dibuat agar Ka SPN mengetahui bahwa telah diterapkan kepada
Personil dan Serdik tentang Prokes Covid-19 berupa 5M dan 3T
B. Tujuan
Laporan ini dibuat bertujuan untuk dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dalam
penerapan Prokes Covid-19 berupa 5M dan 3T di lingkungan SPN Polda Sumut

III. LAPORAN PELAKSANAAN 5M

1. Setiap personil maupun Serdik wajib memakai masker
2. Setiap personil maupun Serdik tidak boleh berkerumun
3. Setiap personil maupun Serdik harus menjaga jarak antara satu dengan yang lainnya
4. Setiap personil maupun Serdik wajib mencuci tangan sebelum dan selesai
melaksanakan kegiatan
5. Setiap personil dibatasi dalam mobilitas diluar kota

LAPORAN PELAKSANAAN 3T
1. Setiap Personil maupun Serdik yang mengeluhkan gejala demam, batuk, pilek dan lain-
lain wajib dilakukan pemeriksaan Swab Antigen ( Testing/Pemeriksaan Dini )
2. Setiap Personil maupun Serdik yang Positif Swab Antigen dilakukan Tracing/Pelacakan
terhadap yang kontak erat dengan yang hasil Swab Antigennya Positif
3. Setiap Personil maupun Serdik yang Positif Swab Antigen akan dilakukan
Treatment/Pengobatan berupa pemberian Vitamin dan pemberian obat-obatan sesuai
dengan gejala
IV. Penutup
Demikian laporan Pelaksanaan Prokes Covid-19 berupa 5M dan 3T dibuat untuk dapat
menjadi bahan evaluasi dalam melakukan tindakan selanjutnya.

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004
DOKUMENTASI GIAT 5M DAN 3T
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

DAFTAR APD DAN HAZMAT

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KET

1 Masker KOTAK 5
2 Hand Scoon KOTAK 4
3 Hazmat SET 30
4 Head Cover PCS 10
5 Face Shield PCS -
6 Sepatu Boat SET -

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin/ /IX/KES/2022

Pertimbangan : bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas piket jaga

Pelayanan kesehatan dalam penanganan Covid-19 di lingkungan
SPN Polda Sumut maka di pandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar : protap Kalemdiklat Polri Nomor : Protap/446/VIII/2021 tanggal 2 Agustus

2021 tentang Standar Minimal Protokol Penanganan Covid-19 pada
Satuan Pendidikan Polri.

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA, PANGKAT, NRP DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM

SURAT PERINTAH INI.
Untuk : 1. disamping tugas dan tanggung jawab sehari-hari ditunjuk sebagai
piket jaga Pelayanan kesehatan dalam penanganan Covid-19 di
lingkungan SPN Polda Sumut bulan September 2022 selama
1x24 jam sesuai yang tercantum dalam lampiran surat perintah ini.

2. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa

tanggung Jawab.

3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai ada

perubahan selanjutnya.

Dikeluarkan di : Hinai
Pada tanggal : September 2022
KEPALA SEKOLAH POLISI NEGARA POLDA SUMUT

MAHEDI SURINDRA, S.H., S.I.K.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73040546
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

LOKASI DAN DENAH RUANG ISOLASI

Lokasi Ruang Isolasi

Ruang Isolasi terletak di Poliklinik SPN Polda Sumut

Denah Ruang Isolasi

WC WC
WC RUAN WC

RUANG RUANG G
RUANG RUANG RUANG
RAWAT ISOLASI ADMI
DOKTER OBAT
ISOLASI COVID-19 NISTR LABORATO
ASI RIUM
WC

WC

RUANG POLI
RUANG IGD
GIGI
RUANG
RAWAT INAP
GUDANG WC
WC

HALAMAN

GARASI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

DAFTAR SARPRAS RUANG ISOLASI

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KET

1 Tempat Tidur UNIT 12
2 Lemari UNIT 12
3 Kipas Angin UNIT 2
4 Dispenser UNIT 1

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

DATA PERSONIL YANG POSITIF COVID-19

N TANGGAL TANGGAL
NAMA PANGKAT GEJALA KET
O TERPAPAR SEMBUH
20 Agustus 2022
13 Agustus 2022 swab antingen
1 SUPARMAN WITONO IPDA Batuk sudah sembuh
positif swab negatif
antigen
20 Agustus 2022
25 Agustus 2022
2 NATALIA S. BANGUN AKBP positif swab sudah sembuh
swab antigen negatif
antigen
22 Agustus 2022
31 Agustus 2022
3 SUKARTI AKBP positif swab sakit tenggorokkan sudah sembuh
swab antigen negatif
antigen
01 September
10 September 2022
4 SITI AISYAH AKP 2022 positif swab batuk,flu,meriang sudah sembuh
swab antigen negatif
antigen
02 September
04 September 2022
5 ANTON WIBOWO AIPDA 2022 positif swab Demam 3 hari sudah sembuh
swab antigen negatif
antigen
03 September
18 September 2022 menggigil,sakit sendi-
6 REZA PAHLEVI LUBIS AKBP 2022positif swab sudah sembuh
swab antigen negatif sendi
antigen
04 September
15 September 2022 pusing,tenggorokkan
7 KOMAR BRIPKA 2022 positif swab sudah sembuh
swab antigen negatif sakit
antigen
08 September
2022 positif swab 19 September 2022 batuk,flu,tenggorokkan
8 PUTRA HARAHAP BRIPDA sudah sembuh
antigen swab antigen negatif sakit
N TANGGAL TANGGAL
NAMA PANGKAT GEJALA KET
O TERPAPAR SEMBUH
16 September
25 September 2022
9 JOKO AIPDA 2022 positif swab pilek,flu sudah sembuh
swab antigen negatif
antigen
16 september
10 FAISAL HASIBUAN IPDA positif swab 17 September swab sudah sembuh
antigen antigen negatif
17 september
11 WASHINGTON PADANG AIPTU positif swab 25 September swab batuk sudah sembuh
antigen antigen negatif
21 september
12 RICHARD AIPTU 2022 positif swab 30 September swab sudah sembuh
antigen antigen negatif
27 September
13 WAHYU SUKOCO BRIGADIR 2022 positif swab
antigen
27 September
14 JF TAMBUNAN AIPTU 2022 positif swab
antigen
29 September
15 HASBY ASSIDIQ BRIPDA 2022 positif swab
antigen
30 September
16 ROWO BRIPKA 2022 positif swab
antigen
01 Oktober 2022
17 N. AGUS ISPRIYANTO AKP positif swab
antigen
01 Oktober 2022
18 EMANUELI GULO AIPTU positif swab
antigen

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

DATA SERDIK YANG POSITIF COVID-19

N TANGGAL TANGGAL
NAMA NOSIS GEJALA KETERANGAN
O TERPAPAR SEMBUH
Diisolasi di Klinik
MHD. RENDI 23 Juli 2022 28 Juli 2022 SPN.
1 DWI NUGRAHA Positif swab negatif swab Tidak ada keluhan Pada saat siswa
PCR PCR pertama sekali
masuk ke SPN
12 Agustus 2022 Diisolasi di Klinik
BAGAS ADRIAN
2 Positif swab Tidak ada keluhan SPN
NST
Antigen Sudah sembuh
ILHAM 12 Agustus 2022 Diisolasi di Klinik
Penciuman dan rasa
3 ALHAFANDI Positif swab SPN sudah
berkurang, flu
SURBAKTI Antigen sembuh
16 Agustus 2022 Diisolasi di Klinik
4 HARIA SUTIKA Positif swab Penciuman berkurang, flu SPN
Antigen Sudah sembuh
M. FALATEHAN Diisolasi di Klinik
16 Agustus 2022
SPN
5 Positif swab Tidak ada keluhan
Sudah sembuh
Antigen
Diisolasi Klinik
20 Agustus
MICO SPN(Rawatan
6 positif swab Batuk,pilek
PRASETYA hari ke-3).
Antigen
Sudah sembuh
Diisolasi Klinik
20 Agustus 2022
M. FADHIL SPN (Rawatan
7 Positif swab Batuk
ANANDA hari ke-3).
Antigen
Sudah sembuh
N TANGGAL TANGGAL
NAMA NOSIS GEJALA KETERANGAN
O TERPAPAR SEMBUH
Diisolasi Klinik
20 Agustus 2022 SPN (Rawatan
YOSEF M .
8 Positif swab Batuk,flu hari ke-3).
TAMBUNAN
Antigen Sudah sembuh

Diisolasi Klinik
22 Agustus 2022
VEROY SPN (Rawatan
Positif swab Tenggorokkan gatal
9 WINATA hari ke-1)
Antigen
Sudah sembuh

Diisolasi Klinik
28 Agustus 2022
11 September SPN (Rawatan hari
PRAYOGA Positif swab
10 2022 Batuk Kering ke-5
PANGESTU Antigen
Sudah sembuh

Diisolasi Klinik
28 Agustus 2022
11 September SPN (Rawatan hari
IMAM RINALDY Positif swab
11 2022 Batuk ke-5
Antigen
Sudah sembuh

Diisolasi Klinik
28 Agustus 2022
M.FUTRAH 11 September SPN (Rawatan hari
Positif swab
12 SYAHDI SIREGAR 2022 Batuk, Demam ke-5
Antigen
Sudah sembuh

Diisolasi Klinik
28 Agustus 2022
M.RAYHAN 11 September SPN (Rawatan hari
Positif swab
13 DAULAY 2022 Batuk ke-5
Antigen
Sudah sembuh

04 September 16 September Diisolasi klinik

IBRANI KABAN
14 2022 Positif 2022 Batuk, Pilek Sudah sembuh
swab Antigen
N TANGGAL TANGGAL
NAMA NOSIS GEJALA KETERANGAN
O TERPAPAR SEMBUH
Diisolasi Klinik
SPN tgl 05 sept
05 September 16 September
GIOVANNI F 2022(Rawatan
15 2022 Positif 2022 Batuk berdahak, Pilek
SIRAIT hari ke- 4
swab Antigen
Sudah sembuh

12 September Diisolasi di klinik

ABDULLAH
2022 Positif September 2022 SPN ( 8 hari )
16 SYAFAAT Flu
swab Antigen

12 September Pusing,batuk,penciuman Diisolasi di klinik

19 September
RIDO P PASARIBU 2022 Positif tidak berasa SPN ( 8 hari )
17 2022
swab Antigen

12 September Diisolasi di klinik

ANDIKA PRAYUDA 19 September Demam, Pilek, Batuk
2022 Positif SPN ( 8 hari )
18 LUBIS 2022
swab Antigen

12 September Diisolasi di klinik

MHD.SYEHAN 19 September Tenggorokan kering
2022 Positif SPN ( 8 hari )
19 ALPHARES 2022
swab Antigen

12 September Diisolasi di klinik

GABRIEL 19 September
2022 Positif SPN ( 8 hari )
20 SEBASTIAN S 2022 Batuk, Pilek
swab Antigen

12 September Diisolasi di klinik

CRISTIAN S 19 September
2022 Positif SPN ( 8 hari )
21 PASARIBU 2022 Menggigil, Batuk, Pilek
swab Antigen

16 September Diisolasi di barak

FUAD AL FAITH 2022 Positif isolasi (4hari)
22
swab Antigen
N TANGGAL TANGGAL
NAMA NOSIS GEJALA KETERANGAN
O TERPAPAR SEMBUH
16 September Diisolasi di barak
RAPHAEL FRAN
2022 Positif isolasi (4hari)
23 NAIBAHO
swab Antigen

16 September Diisolasi di barak

EDWARD 2022 Positif isolasi (4hari)
24
FERDINAND S. swab Antigen

ARNOLD 16 September Diisolasi di barak

NICHOLAS M. 2022 Positif isolasi (4hari)
25
swab Antigen

16 September Diisolasi di barak

DEWANTARA
2022 Positif isolasi (4hari)
26 SINAGA
swab Antigen

16 September Diisolasi di barak

FORWARD
2022 Positif isolasi (4hari)
27 LAHAGU
swab Antigen

16 September Diisolasi di barak

FOFOZU ZEBUA 2022 Positif isolasi (4hari)
28
swab Antigen

18 September Diisolasi di klinik

MHD.AULIA
2022 Positif SPN (2 hari)
29 FADLY Tidak ada keluhan
swab Antigen

EFRANANTA 18 September Diisolasi di klinik

30 GINTING 2022 Positif Pilek SPN (2 hari)
swab Antigen
INDRA AGUS 18 September Diisolasi di klinik
31 SIAGIAN 2022 Positif Pilek SPN (2 hari)
swab Antigen
N TANGGAL TANGGAL
NAMA NOSIS GEJALA KETERANGAN
O TERPAPAR SEMBUH
18 September Diisolasi di klinik
MEMORY E DAKHI 2022 Positif SPN (2 hari)
32 Pilek
swab Antigen

18 September Diisolasi di klinik

RISKHAN FAUZI 2022 Positif SPN (2 hari)
33 Pilek
swab Antigen

19 September Diisolasi di klinik

RAFIQ 2022 Positif SPN
34
swab Antigen

19 September Diisolasi di klinik

SAMUEL T PURBA 2022 Positif SPN
35
swab Antigen

19 September Diisolasi di klinik

DIMAS HABIB 2022 Positif SPN
36
swab Antigen

19 September Diisolasi di klinik

2022 Positif SPN
37 HENGKI Z
swab Antigen

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA UTARA
SEKOLAH POLISI NEGARA

LAPORAN PENANGANAN PERSONIL DAN SERDIK YANG TERPAPAR COVID-19

I. Pendahuluan
1. Dasar
A. Protap Kalemdiklat Polri Nomor : Protap/446/VIII/2021 tanggal 2 Agustus 2021
tentang Standar Minimal Protokol Penanganan Covid-19 pada Satuan Pendidikan
Polri;
B. Surat Perintah Ka SPN Polda Sumut Nomor : Sprin/37/II/KES/2022 tanggal 21
Februari 2022 tentang Pelaksana Satgas Penanganan Covid-19 dalam rangka
mewujudkan Kampus Sehat di SPN Polda Sumut.
II. Maksud dan Tujuan
A. Maksud
Maksud laporan ini dibuat untuk disampaikan kepada Ka SPN agar mengetahui situasi
Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 dan penanganan yang sudah dilakukan
terhadap Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19
B. Tujuan
Laporan ini dibuat bertujuan untuk dapat digunakan sebagai bahan evaluasi

III. Laporan Penanganan Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19

1. Jumlah Personil yang terpapar Covid-19 terhitung mulai bulan Agustus 2022 sampai
dengan September 2022 sebanyak 11 orang.
2. Jumlah Serdik yang terpapar Covid-19 mulai bulan Juli 2022 sampai dengan September
2022 sebanyak 37 orang.
3. Setiap Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 diberikan Vit. C dan Vit. D
4. Setiap Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 disarankan agar setiap pagi untuk
berjemur ± 15 menit antara pukul 08.00 WIB s/d 10.00 WIB
5. Setiap Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 disarankan untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi Protein Nabati dan Protein Hewani
6. Setiap Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 disarankan untuk cukup istirahat

IV. Penutup
Demikian laporan Penanganan Personil dan Serdik yang terpapar Covid-19 dibuat untuk
dapat menjadi bahan evaluasi dalam melakukan tindakan selanjutnya.

Hinai, September 2022

Plt. KAPOLIKLINIK SPN POLDA SUMUT

dr. STEVANY NURIFIN

PENDA I NIP 199004142019022004