SK TERBARU Pedoman Tata Naskah Nanga Taman

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SEKADAU
UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN
Jln. Raya Nanga Taman – Nanga MahapKodePos 79584
Email : nangatamanpuskesmas@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN

NOMOR : 445/KEP/ /PKM-SLG/VIII/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen
pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan
yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman tentang Pedoman Tata Naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Nanga Taman.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144;
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentan
g Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indone
sia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembar
an Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
tentang kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementrian;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35
tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 135 Tahun 2017 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
2019 tentang Puskesmas;
11. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas;
2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 88
Tahun 2022 Tentang Kode Klasifikasi Arsip di
Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
15. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 8 Tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sekadau;
2022 Tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sekadau.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH.
KESATU : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata
naskah Puskesmas dilaksanakan oleh Kepala Tata
Usaha UPTD Puskesmas Nanga Taman.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Nanga Taman

Pada tanggal : Agustus 2023
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman
nga Taman
RAYMOND SANDYA
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Nanga Taman
Nomor : 445/KEP/ /PKM-NT/VIII/2023
Tanggal : Agustus 2023
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II DOKUMEN UPTD Puskesmas Nanga Taman
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Nanga
Taman
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
1. Pengertian
2. Asas Naskah Dinas
3. Prinsip Naskah Dinas
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas
5. Kecepatan Proses Surat
6. Kepala Naskah
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas beserta cara pembuatan
Isi dan susunannya.
7. Metode Penomoran
8. Penulisan
B. Kebijakan
1. Contoh Format Surat Keputusan
2. Contoh Format Lampiran Keputusan
3. Pedoman (Manual) Mutu
4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas
c. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
d. Penutup
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
b. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP)
c. Tahap penyusunan RUK
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
e. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP)
6. Pedoman / Panduan
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
d. Format Panduan Pelayanan
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
7. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

8. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format SOP
9. Rekam Implementasi
10. Naskah Dinas Penugasan
1. Instruksi
Contoh Format Instruksi
2. Surat Perintah Tugas
Contoh Format Surat Perintah Tugas
11. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian
Wewenang
3. Berita Acara
Contoh Format Berita Acara
4. Surat Keterangan
Contoh Format Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
Contoh Format Surat Pengantar
6. Pengumuman
Contoh Format Pengumuman
7. Laporan
Contoh Format Laporan
8. Telaahan Staf
Contoh Format Telaahan Staf Sekadau
9. Notulen
Contoh Format Notulen
BAB IV PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi UPTD Puskesmas Nanga Taman adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi UPTD Puskesmas Nanga Taman dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas
Nanga Taman memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Puskesmas Nanga Taman Kabupaten Sekadau.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas Nanga Taman.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan
Pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Nanga Taman
dalam menyusun dokumen-dokumen;
b. Tersedianya pedoman dalam melakukan penilaian Akreditasi
UPTD Puskesmas Nanga Taman
C. SASARAN
a. Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman, Tim Mutu, Pelaksana dan
Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Nanga Taman
BAB II
DOKUMENTASI UPTD Puskesmas Nanga Taman
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur)
serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan
perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten
Sekadau, Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sekadau, dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Nanga Taman dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan.
B. JENIS NASKAH YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Nanga
Taman adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Nanga Taman:
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman;
b. Pedoman (Manual) Mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas Nanga
Taman; dan
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman;
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM; dan
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis;
b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis; dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas
Nanga Taman perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Nanga Taman
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam
akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
01 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Nanga
Taman adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPTD Puskesmas Nanga Taman .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu
atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
4. Pengendalian Naskah
Naskah pada UPTD Puskesmas Nanga Taman disusun dan dicetak
menggunakan ketentuan spasi Before 6pt dan At 1,15pt, yang
terklasifikasi menjadi:
a. Dokumen
Dokumen adalah data yang memuat informasi penting terkait
pelaksanaan kegiatan di FKTP yang di cetak menggunakan font
“Bookman Old Style”, berupa:
1) Surat Keputusan;
2) Standar Operasional Prosedur;
3) Pedoman atau panduan; dan
4) Kerang Acuan Kegiatan.
Dalam pelaksanaan pengendalian dokumen, dokumen dibedakan
menjadi:
1) Dokumen Asli
a) Tanda tangan basah;
b) Stempel basah;
c) Pada kanan atas di stemple ASLI;
d) Jumlah hanya ada satu; dan
e) Disimpan di Tata Usaha dan koordinatornya adalah BAB I
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas sebagai
pengendali dokumen.
2) Dokumen Master
a) Tanda tangan basah;
b) Tidak di stemple;
c) Jumlah hanya ada satu;
d) Digunakan untuk menggandakan dokumen; dan
e) Disimpan di Tata Usaha dan koordinatornya adalah BAB I
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas sebagai
pengendali dokumen.
3) Dokumen Terkendali
a) Tanda tangan kering;
b) Stempel basah;
c) Pada kanan atas di stemple TERKENDALI;
d) Jumlah sesuai kebutuhan;
e) Dicatat kemana didistribusikan; dan
f) Digunakan untuk kepentingan internal.
4) Dokumen Tidak Terkendali

a) Tanda tangan kering;
b) Stempel kering;
c) Berupa foto copy dari dokumen terkendali;
d) Pada kanan atas di stemple TIDAK TERKENDALI;
e) Jumlah sesuai kebutuhan;
f) Tidak perlu dicatat distribusinya; dan
g) Digunakan untuk kepentingan eksternal.
5) Dokumen Kadaluarsa
a) Jika dokumen perlu direvisi, dokumen lama di stemple
KADALUARSA kemudian di catat
b) Sedangkan dokumen baru sebagai pengganti dilakukan
pengendalian dokumen:
- Diterbitkan;
- Dicatat; dan
- Didistribusikan.
b. Rekaman
Rekaman adalah suatu catatan yang menyatakan bahwa suatu
kegiatan telah dikerjakan atau suatu bukti bahwa kegiatan telah
dilaksanakan yang dicetak dengan font “Arial”, berupa:
1) Notulen
2) Hasil monitoring
3) Hasil evaluasi kinerja
4) Buku kegiatan
5) Register
6) Rekam medis
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima);
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima);
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima); dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat
diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar
Operasional Prosedur (SOP) mengikuti Peraturan Mentri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah.
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN BESERTA CARA
PEMBUATAN ISINYA, DAN SUSUNANNYA.

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
KABUPATEN SEKADAU
Jln. Raya Nanga Taman – Nanga Mahap Kode Pos 79584
Email : nangatamanpuskesmas@gmail.com
Keterangan :
a. Lambang atau logo Puslesmas diletakkan di sebelah kanan.
b. Lambang atau logo Daerah Kabupaten Sekadau di letakkan di
sebelah kiri.
c. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU” ditulis pada
baris pertama 12pt tebal, tulisan “DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA” di
tulis pada baris kedua menggunakan ukuran 14 pt, tulisan
“KABUPATEN SEKADAU” menggunakan ukuran 14 pt, tulisan
UPTD Puskesmas Nanga Taman” menggunakan ukuran 18 pt
tebal.
d. Tulisan “Jl.Raya Nanga Taman - Nanga Mahap Kode Pos 79584 ” email:
nangatamanpuskesmas@gmail.com” menggunakan ukuran 10 pt ,
garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
7. Metode Penomoran
a. Ditetapkan sebagai berikut :
1) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 445/KEP/00/PKM-NT /I/2023
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
PKM-SLG : Menyatakan identifikasi Puskesmas Nanga Taman
I : Menyatakan bulan dalam romawi
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 445/SOP/00/PKM-NT/I/2023
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
SOP : Menyatakan Standar Operasional Prosedur
0 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
PKM-SLG : Menyatakan identifikasi Puskesmas Nanga Taman
I : Menyatakan bulan dalam romawi
YYYY : Menyatakan Tahun
3) Penulisan
a) Memakai kertas dengan menggunakan ukuran A4 (21 cm x 29,7
cm) dengan penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margi
n kiri 3 cm, margin kanan 2cm dan margin bawah 2cm.
b) Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2
cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2.5 cm.
c) Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d) Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Style,
dengan ukuran font 12.
e) Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis
huruf Arial, dengan ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman yang merupakan garis
besar bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
UPTD Puskesmas Nanga Taman .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan
tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman;
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, yang
dituangkan dalam Tata Naskah Puskesmas;
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di
bagian kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3) Huruf awal “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
c. Tanda tangan pejabat; dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman ,
dituliskan nama tanpa gelar dan NIP.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Nanga Taman hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Nanga Taman
2. Struktur UPTD Puskesmas Nanga Taman
3. Motto UPTD Puskesmas Nanga Taman
4. Tata NIlai UPTD Puskesmas Nanga Taman
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a) Ketua Tim Manajemen Mutu
b) Sekretaris Manajemen Mutu
c) Auditor Internal
d) Tim Mutu UKM
e) Tim Mutu UKP
f) Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sekadau.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika

Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a) Penetapan tujuan dan sasaran
b) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. BAB VI. Pemantauan dan Penilaian Rencana anggaran: yang
merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Pemerintah Daerah,
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sekadau, target kinerja lima tahunan yangharus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap
tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Nanga Taman , misalnya Upaya
KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan
upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H).
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP
yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

TAHUN ...
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
(Di Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka UPTD Puskesmas Nanga Taman menyusun/membuat sistematika
buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas
Nanga Taman dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D.Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan
Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi
Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas Nanga Taman ,
dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas Nanga Taman yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Nanga Taman . Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu
bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Nanga
Taman ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional
Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
8. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sekadau dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan
lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di UPTD Puskesmas Nanga Taman .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman: diberi
tandatangan Kepala, nama dan gelarnya serta Nomer Induk
Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan –

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Proses:
Penghubung ke halaman selanjutnya:

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal
pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
a. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman .
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan UPTD Puskesmas Nanga Taman dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi
harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses
kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas
yang bersifat sangat penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara
dan tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau
logo instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
c) Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
e) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
a) Kata menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan instruksi;
b) Kata mengingat, yang memuat dasar hukum
sebagai landasan penetapan instruksi.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
4) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
tanggal penetapan instruksi;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,
yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
yang berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundang- undangan.
2. Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari
atasan atau pejabat yang berwenang yang ditujukan
kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang bewenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang
negara dan nama jabatan (untuk pejabat
negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf awal kapital secara simetris;
b) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat
tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas
terdiri dari hal berikut:
a) Konsiderans meliputi pertimbangan
dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi
tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a) Tempat dan tanggal surat tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang
menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d) Nama lengkap pejabat yang
menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
e) Cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas disampaikan kepada yang
mendapat tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait.
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau
dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama
atau perjanjian kerja sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam
negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri
terdiri dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk nonpejabat
negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
b) Nama instansi;
c) Judul perjanjian; dan
d) Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang
berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi
yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) Judul surat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
b. Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan
untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
e. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
- Nama jabatan pembuat pengantar;
- Tanda tangan;
- Nama dan NIP;
- Stempel jabatan/instansi
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
- Nama jabatan penerima;
- Tanda tangan;
- Nama dan NIP;
- Cap instansi instansi;
- Nomor telepon/faksimile;
- Tanggal penerimaan.
f. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
g. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi
atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
c. Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) Cap dinas
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang
ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika
laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas
mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di
tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
- Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
- Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
- Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
landasan analisis dan pemecahan persoalan;
- Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
- Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
- Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
- Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf awal kapital;
- Tanda tangan;
- Nama lengkap;
- Daftar lampiran.
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya
acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah,
sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis,
dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah
penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam
notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara
tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil
ketua, sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil
keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan
dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi
notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
L. CAP ATAU STEMPEL UPTD Puskesmas Nanga Taman
1,2 cm 1,8 cm
0,5 cm
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA ASLI UPTD Puskesmas Nanga Taman ASLI
KABUPATEN SEKADAU
Jl. Raya Nanga Taman-Nanga Mahap Kode Pos 79584
Email: nangatamanpuskesmas@gmail.com

NOMOR : 445/KEP/ /PKM-NT / /2023
TENTANG

yang berlaku;
2009 Nomor 112;
144;
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN


kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman,
NAMA
MASTER
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA MASTER UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
KEPUTUSAN KEPALA UPTD Puskesmas Nanga Taman

NOMOR : 445/KEP/ /PKM-NT/ /2023
TENTANG

yang berlaku;
2009 Nomor 112;
144;
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN


Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman,
NAMA
TERKENDALI
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA TERKENDALI UPTD Puskesmas Nanga
Taman

KABUPATEN SEKADAU
KEPUTUSAN KEPALA UPTD Puskesmas Nanga Taman

TENTANG

Menimbang : c. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
2009 Nomor 112;
144;
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN


Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman
NAMA
TERKENDALI
CONTOH SURAT KAT KEPUTUSAN KEPALA TERKENDALI UPTD Puskesmas Nanga T
aman

KABUPATEN SEKADAU
TIDAK TERKENDALI
TENTANG

yang berlaku
2009 Nomor 112;
144;
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN


NAMA
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA ASLI UPTD Puskesmas Nanga Taman ASLI
KABUPATEN SEKADAU
TIDAK TERKENDALI
TENTANG

Menimbang : c. bahwa dalam proses penyusunan dokumen
KADALUARSA
yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
2009 Nomor 112;
144;
Nasional;
Pemerintahan;
Tata Naskah Dinas;
Pemerintah Daerah;
Sekadau;
Sekadau.
MEMUTUSKAN


NAMA
CONTOH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR UPTD Puskesmas Nanga Taman
NOMOR SOP : 445/SOP/ /PKM-NT/ /2023

TGL. PEMBUATAN : 03 Agustus 2023
TGL. REVISI : 02 Agustus 2023
TGL. EFEKTIF : 07 Agustus 2023
DI SAHKAN OLEH Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nanga
Taman,
CAP DAN
TANDA TANGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH NAMA DAN TITEL

Puskesmas Nanga Taman NIP.
NAMA SOP : Kewajiban Mengikuti Orientasi Ba
Pegawai Baru
DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 8 Tahun 2012 tentang 1. Mengetahui tugas dan fungsi Sistem dan Prosedur
Pedoman Penyusunan SOP Pemerintahan
2. Peraturan Bupati Sekadau Nomor 48 Tahun 2022 Tentang 2. Mengetahui tugas dan fungsi mekanisme pembuata
Pembentukan UPTD Puskesmas Kabupaten Sekadau laporan
3. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman Nomor 3. Memiliki kemampuan pengolahan data sederhana
445/KEP/ /PKM-SLG/VIII/2023 Tentang Pedoman Tata
Naskah UPTD Puskesmas Nanga Taman
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP Komunikasi 1. ATK
2. SOP Laporan Kegiatan 2. Viewer
3. SOP Monitoring dan Evaluasi Puskesmas
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Apabila kegiatan orientasi tidak dilakukan, maka Pegawai Baru Disimpan sebagai naskah rekam
tidak akan merasa terhubung dengan organisasi dan rekan kerja.
Pelaksana Mutu Baku
Kepala Kepala
No. Kegiatan Keteranga
UPTD Tata Staff Kelengkapan Waktu Output
Puskesmas Usaha
1 Kepala UPTD Puskesmas
menerima pegawai baru dan
memberikan tugas kepada SOP
SPMT 10 Menit Disposisi
Kepala Tata Usaha untuk Komunika
mengenalkan petugas baru
pada lingkungan puskesmas
2 Kepala Tata Usaha
memperkenalkan pegawai Agenda SOP
Agenda Kerja 15 Menit
baru ke setiap unit di UPTD Kerja Komunika
Puskesmas
3 Kepala Tata Usaha
melakukan koordinasi dengan Agenda SOP
Agenda Kerja 10 Menit
penanggungjawab di masing – Kerja Komunika
masing unit pelayanan
4 Kepala Tata Usaha
memberikan tugas orientasi SOP
Disposisi 3 hari Disposisi
kepada pegawai baru untuk Komunika
bekerja di Tata Usaha
5 Pegawai baru membuat
SOP Lapor
laporan kegiatan selama masa Laporan 10 Menit Laporan
Kegiatan
orientasi
6 Pegawai baru menyerahkan
SOP
laoran hasil kegiatan orientasi Laporan 5 Menit Laporan
Komunika
kepada kepala puskesmas
7 Kepala Puskesmas SOP
mengevaluasi hasil kegiatan Monitorin
Laporan 30 Menit Laporan
orientasi terhadap pegawai dan Evalua
baru Puskesma
CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN
KABUPATEN SEKADAU
KERANGKA ACUAN
PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU
A. PENDAHULUAN
Orientasi adalah latihan yang dilaksanakan dengan menempatkan
staf / pegawai baru untuk memangku jabatan dengan didampingi
pegawai lama yang telah berpengalaman. Pegawai baru mendapatkan
petunjuk – petunjuk bagaimana cara melaksanakan tugasnya,
diselenggarakan dalam waktu tertentu sehingga pegawai baru dapat
berdiri sendiri dalam menjalankan tugasnya. Kurangnya proses
orientasi dapat menimbulkan masalah yaitu kurangnya produktivitas
kerja pegawai baru. Hal ini dapat disebabkan karena kurangnya
informasi serta pemahaman tentang peraturan, visi, misi, nilai-nilai,
budaya, struktur organisasi, dan sebagainya yang diperlu diketahui
oleh seorang pegawai baru.Oleh sebab itu, kegiatan orientasi sangat
diperlukan bila ada penanggungjawab maupun pelaksana program
baru di Puskesmas.
B. TUJUAN
Tujuan dari program orientasi adalah:
1. Mengenal dan Memahami serta mampu melaksanakan tugas dan
pekerjaan yang baru.
2. Menyiapkan mental pegawai baru dalam menghadapi peralihan
suasana dari lingkungan tempat kerja lama/dunia pendidikan ke
lingkungan kerja yang baru.
3. Menghilangkan hambatan psikologis dalam memasuki kelompok
dan lingkungan baru.
4. Mengenal lingkungan pekerjaan yang baru.
C. MATERI
1. Visi, Misi, Tujuan, tata nilai dan struktur organisasi Puskesmas

2. Mengenal lingkungan Puskesmas
3. Program, kegiatan dan jenis pelayanan Puskesmas
4. Perencanaan Puskesma
5. Target dan penilaian kinerja Puskesmas
6. Pencatatan dan pelaporan
D. TEMPAT
Program orientasi dilaksanakan di dalam dan luar gedung Puskesmas.
E. WAKTU
Program orientasi dilaksanakan minimal satu bulan dan maksimal 3
hari.
F. SASARAN
Sasaran program orientasi adalah Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan baru.
G. METODE
Kegiatan orientasi dilaksanakan dengan metode ceramah, praktik
langsung, dan pengenalan wilayah.
H. PELAKSANA
Pelaksana kegiatan orientasi ini adalah penanggung jawab program
lama/pihak manajemen Puskesmas.
Mengetahui,
Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH NOTULEN RAPAT UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN
KABUPATEN SEKADAU
NOTULEN RAPAT
LOKAKARYA MINI PROGRAM
Tempat Penyelenggaraan :
Hari dan Tanggal :
Pimpinan Rapat :
1. Agenda Rapat
a. ……..
b. ……..
c. ……..
2. Pembahasan rapat hari ini

a. ……..
b. ……..
c. ……..
3. Kesimpulan
Hasil kesimpulan
a. ……..
b. ……..
c. ……..
4. Saran
a. ……..
b. ……..
c. ……..
5. Rencana Tindak Lanjut

a. ……..
b. ……..
c. ……..
Mengetahui,
Taman,
NAMA DAN TITEL
NIP.
CONTOH MONITORING DAN EVALUASI UPTD Puskesmas Nanga Taman
KABUPATEN SEKADAU
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI

TIM…
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH Puskesmas Nanga Taman
TAHUN …
WAKTU REKOMENDASI
No. KEGIATAN HASIL EVALUASI RENCANA AKSI
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
1
2
3
4
Mengetahui,
Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH AGENDA SURAT MASUK UPTD Puskesmas Nanga Taman

Tanggal Surat Masuk
Nomo
Penerimaan Ket
r Urut Nomor Tanggal Pengirim Isi Singkat
Surat
1
2
3
4
CONTOH AGENDA SURAT KELUAR UPTD Puskesmas Nanga Taman
Nomo Surat Keluar
Ket
r Urut Nomor Tanggal Pengirim Isi Singkat
1
2
3
4
CONTOH AGENDA SURAT KEPUTUSAN UPTD Puskesmas Nanga Taman
No. Tanggal Nomor Urut Tentang

1
2
3
4
5
CONTOH AGENDA NOMOR SOP UPTD Puskesmas Nanga Taman
No. Tanggal Nomor Urut Tentang

1
2
3
4
5
CONTOH AGENDA SURAT KEPUTUSAN UPTD Puskesmas Nanga Taman
PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN
…
TENTANG
…
NOMOR : 445/MOU/ /PKM-SLG/ /2023

NOMOR :
Pada hari ini …. tanggal….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :…
Alamat :…
Jabatan :…
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Puskesmas Nanga
Taman, Kabupaten Sekadau selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.
2. Nama :…
Alamat :…
Jabatan :…
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Paraf Pihak Kesatu Paraf Pihak
Kedua
Kedua belah pihak secara Bersama – sama selanjutnya disebut “PARA

PIHAK” sepakat untuk mengadakan Kerjasama dalam bidang…. PIHAK
KEDUA dengan fasilitas yang tersedia memberikan pelayanan… kepada …
PIHAK KESATU, serta melaksanakan… kepada PIHAK KEDUA bila
diperlukan sesuai ketentuan dan standar prosedur pelayanan/administrasi
yang berlaku di…
Berdasarkan ketentuan – ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DASAR KERJASAMA
1. …
2. …
3. …
PASAL 2
PENGERTIAN
Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan:
1. …
2. …
3. …
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dilakukannya perjanjian kerjasama ini adalah untuk
meningkatkan pelaksanaan… dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan Kesehatan bagi pasien PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KESATU mempunyai hak:
a. …
b. …
c. …
2. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. …
b. …
c. …
3. PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a. …
b. …
c. …
4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. …
b. …
c. …
PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 6
RUANG LINGKUP PELAYAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 7
TARIF PELAYANAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 8
TATA CARA PENAGIHAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 9
JANGKA WAKTU
1. …
2. …
3. …
PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI
PARA PIHAK sepakat apabila diperlukan maka akan dilakukan evaluasi
dan monitoring setiap 6 (enam) bulan untuk mengevaluasi jalannya
Kerjasama.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. …
2. …
3. …
PASAL 12
LAIN – LAIN
1. …
2. …
3. …
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing
dibubuhi materai secukupnya dan masing – masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama. Asli pertam di pegang oleh PIHAK KESATU dan asli
kedua dipegang oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai
Rp. 10.000
NAMA NAMA
NIP. NIP.
CONTOH DELEGASI WEWENANG/TUGAS UPTD Puskesmas Nanga
Taman
KABUPATEN SEKADAU
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 445/ /PKM-NT/ /2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang/tugas sebagai…

Selama saya tidak ada di tempat kepada:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenar –

benarnya agar dapat dipergunakan dengan sebaik – baiknya.
Nanga Taman,…
Mengetahui,
Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT PENGANTAR UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
Nanga Taman, …
Kepada
Yth. …
di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/ /PKM-NT/ /2023
No URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

.
1 … … …
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Nanga Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH BERITA ACARA UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
BERITA ACARA…
Nomor : 445/ /PKM-NT/ /2023
Pada hari ini, … tanggal … bulan … tahun … . Yang Bertanda Tangan

Dibawah ini:
1. Nama :…
NIP :…
Pangkat/Gol. Ruang : …
Jabatan :…
Unit :…
(Selaku Pihak Kesatu)
2. Nama :…
NIP :…
Pangkat/Gol. Ruang : …
Jabatan :…
Unit :…
(Selaku Pihak Kedua)
Dengan ini Pihak Kesatu… kepada Pihak Kedua, dan selanjutnya Pihak
Kedua menyatakan telah… . Dengan rincian sebagai berikut:
No Nama Barang Jumlah Tahun Keterangan
. Barang Peroleh
1 … … … …
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Nanga Taman, …
Pihak Kedua, Pihak Kesatu,
NAMA DAN TITEL

NIP. NAMA DAN TITEL
NIP.
Mengetahui,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT KETERANGAN SEHAT UPTD Puskesmas Nanga Taman
KABUPATEN SEKADAU
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/ /PKM-NT/ /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Nanga Taman,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal………….ternyata yang

bersangkutan
CUKUP SEHAT
Surat Keterangan kesehatan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan:
Demikian Surat Keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakanseperlunya .
Nanga Taman,………………….
Dokter Pemeriksa
….….
Golongan Darah :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Colesterol :
Glukosa :
Catatan: Surat Keterangan kesehatan ini hanya berlaku 3 (tiga) bulan

TMT dibuat.Surat Keterangan ini tanpa pemeriksaan laboratorium dan
Rontgen
CONTOH SURAT KETERANGAN SAKIT UPTD Puskesmas Nanga Taman
KABUPATEN SEKADAU
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /PKM-NT/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Nanga

Taman Kabupaten Sekadau, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Terhitung mulai
tanggal………………………s/d……………………..diberikan istirahat salama (
) Hari karena Sakit.
Demikian Surat Keterangan Sakit ini kami buat dengan sebenar –

benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Nanga Taman………….,
An. Kepala UPTD Puskesmas
Nanga Taman
Dokter Yang memeriksa,
CONTOH LEMBAR DISPOSISI UPTD Puskesmas Nanga Taman
KABUPATEN SEKADAU
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera
Rahasia
Perihal:
Catatan :
Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH MEMO KEPALA UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
Umum
Memo: Tanggal :
Pribadi
Isi :

Taman
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SPMT 1 UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…
NIP :…
Pangkat/Jabatan :…
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :…
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Pendidikan : …
Jabatan : …
Unit Kerja : …
Alamat : …
Telah secara nyata dan abash melaksanakan tugas sebagai…

pada tanggal … sampai dengan tanggal … dengan masa pengabdian
selama … (…) tahun di UPTD Puskesmas Nanga Taman.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
dan benar – benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka akan
diadakan perbaikan.
NangaTaman,…
Taman
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SPMT 2 UPTD Puskesmas Nanga Taman

KABUPATEN SEKADAU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nama :…
NIP :…
Pangkat/Jabatan :…
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :…
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Pendidikan :…
Jabatan :…
Unit Kerja :…
Alamat :
Berdasarkan Surat Perintah Penugasan Nomor : …
Tanggal … yang ditanda tangani oleh …, maka dengan ini kami
sampaikan bahwa yang bersangkutan telah melapor kepada kami
dan bertugas sejak tanggal … sampai dengan pembuatan surat ini,
sebagai… di UPTD Puskesmas Nanga Taman.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sesungguhnya dan benar – benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar maka akan diadakan perbaikan.
Selalong,…
Taman
Tembusan Yth.:
1. … NAMA DAN TITEL
NIP.
CONTOH SURAT KETERANGAN RAWAT INAP UPTD Puskesmas Nanga Taman
KABUPATEN SEKADAU
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 445/SKR/ /PKM-SLG/ /2023
Nama :
NIP/NRPTT/SIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa:
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di UPTD Puskesmas Nanga Taman sejak tanggal

sampai dengan tanggal .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Selalong,
An. Kepala UPTD Puskesmas
Nanga Taman
Dokter Pemeriksa,
CONTOH SURAT UNDANGAN UPTD Puskesmas Nanga Taman

Jl. Merdeka Selatan Km IV, Desa Selalong, Kecamatan Sekadau Hilir, Kabupaten Sekadau
Hp. 082351358123, email: puskesmasselalong@gmail.com, Kode Pos 79582
Selalong, …
Nomor : 445/SU/ /PKM-SLG/ Kepada,
/2023 Yth. …
Lampiran: … di –
Perihal :… Tempat
Dengan Hormat,
Dalam Rangka…
Kami UPTD Puskesmas Nanga Taman mengundang bapak/ibu untuk…
dimana pertemuan tersebut akan diselenggarakan pada:
Hari / Tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Pembahasan :…
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Nanga Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
Tembusan Yth.:
1. …
2. …
3. …
CONTOH SURAT PERMOHONAN UPTD Puskesmas Nanga Taman

Selalong, …
Nomor : 445/SPM/ /PKM-SLG/ Kepada,
/2023 Yth. …
Lampiran: … di –
Perihal :… Tempat
Dengan Hormat,
Dalam Rangka…
dimana pertemuan tersebut akan diselenggarakan pada:
Hari / Tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Pembahasan :…
guna menunjang kegiatan tersebut kami memohon kepada…
untuk dapat …
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Nanga Taman,
NAMA DAN TITEL

NIP.
CONTOH SURAT IZIN BERPERGIAN UPTD Puskesmas Nanga Taman

SURAT IZIN BERPERGIAN

Nomor : 445/SIB/ /PKM-SLG/VIII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman
memberikan izin kepada:
Nama :…
NIP :…
Jabatan :…
Unit Organisasi :…
Memberikan ijin selama … (…) hari kerja, mulai tanggal … sampai dengan
tanggal …
Keperluan :…
Tempat :…
Demikian sirat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Selalong, …
Mengetahui,
Taman
NAMA DAN TITEL

NIP

SK TERBARU Pedoman Tata Naskah Nanga Taman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK TERBARU Pedoman Tata Naskah Nanga Taman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Ditetapkan di : Nanga Taman

Kepala UPTD Puskesmas Nanga Taman

A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber

7. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS NASKAH YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4) Dokumen Tidak Terkendali

5. Kecepatan proses surat :

6. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

II. Latar belakang

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan –

Penghubung ke halaman selanjutnya:

d. Syarat penyusunan SOP:

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

K. NASKAH DINAS KHUSUS

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

L. CAP ATAU STEMPEL UPTD Puskesmas Nanga Taman

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA TAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Ditetapkan di : Nanga Taman

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD Puskesmas Nanga Taman

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Ditetapkan di : Nanga Taman