PENGISIAN SURAT KONTROL RAWAT JALAN

No. :.../SOP-UKPP/PKM-
Dokumen TRMJ/I/2023
No. Revisi : 01
SOP
Tangga
: 05 Januari 2023
terbit
Halaman : 1/ 2
PUSKESMAS
dr.James Manik
TARUMAJAYA NIP.197111052010011003

1. Pengertian Petunjuk teknis tentang pengisian surat kontrol

2. Tujuan Untuk memudahkan pengisian surat kontrol dan sebagai informasi

kepada pasien untuk kontrol
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor : KS.08.02/…./UKPP/PKM-TRMJ/I/
2023 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien
2. SK Kepala Puskesmas No : KS.08.02/…./ADMEN/PKM-TRMJ/I/ 2023
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Yang Tersedia.
4. Referensi 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Nama : Di isi sesuai nama jelas pasien

Langkah- 2. Umur : Di isi sesuai dengan umur pasien
langkah 3. L/P : Di hilangkan sesuai jenis kelamin pasien
4. Diagnosa : Di isi sesuai dengan diagnosa pasien
5. Tanggal : Di isi sesuai dengan tanggal masuk pasien dan tanggal
pasien pulang
6. Dokter : Di isi sesuai dengan nama dokter yang memeriksa
7. Terapi : Di isi sesuai dengan terapi obat pulang yang diberikan
oleh dokter
8. Tanggal Kontrol : Di isi sesuai dengan tanggal kontrol pasien
9. Tempat : Di isi sesuai dengan tempat kontrol pasien

6. Bagan Alir
Nama : Di isi Umur : Di isi sesuai dengan umur pasien
sesuai nama jelas
pasien
Diagnosa : Di isi
sesuai dengan L/P : Di hilangkan
diagnosa pasien sesuai jenis kelamin
pasien
Dokter : Di isi sesuai
dengan nama dokter
yang memeriksa Tanggal : Di isi sesuai dengan tanggal
masuk pasien dan tanggal pasien pulang

Terapi : Di isi sesuai Tanggal Kontrol : Di isi sesuai

dengan terapi obat dengan tanggal kontrol pasien
pulang yang diberikan
oleh dokter

Tempat : Di isi sesuai

dengan tempat kontrol
pasien

7. Hal-hal yang Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan alur dan SOP yang sudah ada.
perlu
diperhatikan

1
8. Unit Terkait 1. Ruangan Poned
2. Ruangan UGD
3. Unit pelayanan umum

9. Dokumen 1. Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut

terkait 2. SOP Pembuatan Discharge Planning

Isi
No Yang Diubah Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan

1 Nama Kepala dr Riasstuti 05 Januari 2023

Puskesmas Diah Ayu D
diganti dr
10.Rekaman James Manik
Historis 2 Tanggal terbit 03 januari 05 Januari 2023
Perubahan 2017 diganti
04 januari
2022
3 Kebijakan PMK 75/
2014 diganti
PMK
43/2019