FORMULIR CHECKLIST

KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

BANTUAN SUMBER DAYA PENDIDIKAN BAGI PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN PADA LEMBAGA/SATUAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN NONFORMAL

Tgl Penerimaan :……………………………………………………………………………………….

Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Nama Pimpinan : ………………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………
Contact Person : ………………………………………………………………………………………
(no HP/telp/email)

No Dokumen Kelengkapan
Ada Tidak
Ada
1 Surat dari Pimpinan/Ketua Lembaga perihal permohonan insentif Pendidik
dan Tenaga Kependidikan kepada Bupati Banyumas
2 Surat ijin/terdaftar/terdata dari Kantor Kemenag Kab Banyumas/Kanwil
Kemenag Prov Jawa Tengah/Kemenag RI (cukup salah satu saja)
3 Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan (Nomor/Nama Lengkap/NIK/Masa
Kerja/Tenaga Pendidik atau Kependidikan)
4 Surat Keterangan dari Pimpinan/Ketua/Kepala Lembaga/Satuan Pendidikan
Keagamaan Nonformal bahwa Pendidik dan Tenaga Kependidikan aktif
mengajar da/atau membimbing dan bertugas pada lembaga/satuan
pendidikan keagamaan Nonformal.
5 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Fotocopy Surat Keputusan (SK) pengangkatan dari Ketua
Lembaga/Pengurus Tempat Ibadah/Yayasan sebagai Pendidik atau Tenaga
Kependidikan
7 Fotocopy buku rekening Tabungan atas nama Pendidik atau Tenaga
Kependidikan yang masih aktif
8 Surat pernyataan Ketua Lembaga bahwa Pendidik dan Tenaga
Kependidikan tidak sedang menerima bantuan
Insentif/Tunjangan/Honor/Gaji dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara, Anggaran Pendapatan dan Belanja Provinsi Jawa Tengah,
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banyumas dan/atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

Verifikasi Berkas Tanggal ……………………… Petugas Penerima Berkas

Verifikator

Sri Prasasti Ayung Sari, SE ……………………………………...

NIP. 199012182022032012

Mengetahui,
Koordinator Kesejahteraan Masyarakat

Didit Hermawan, S.Sos

NIP.197103092007011011