RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK No.

RM
RM 04/01/RJ/23
:
AREN KOTA TANGERANG SELATAN
Nama Pasien :
Jl. Pondok Betung, Kec. Pondok Aren,
Tanggal Lahir :
Kota Tangerang Selatan - 15221
Jenis Kelamin : L / P
e-mail : rsud.pondokaren@gmail.com
Ruangan / Kelas : /
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
(mulai, lama, pencetus)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

(termasuk Riwayat operasi)

4. Riwayat Alergi :
Obat – Obatan : Tidak Ya, sebutkan _____________________________________________________
Makanan : Tidak Ya, sebutkan _____________________________________________________
Lain - lain : _____________________________________________________________________________
B. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Tampak Tidak Sakit Tampak Sakit Ringan
Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mianitis Apatis Somnolen
Sompor Sopor Coma Coma
3. GCS : E ____________________ M ____________________ V ____________________-
C. SKRINING NYERI
1. Adalah rasa nyeri : Ya Tidak
Lokasi : ________________ Frekuensi : ____________________ Durasi : ___________________________________
2. Skor Nyeri : _______________

3. Tipe Nyeri : Terus Menerus Hilang Timbul

4. Karakteristik Nyeri : Terbakar Tertusuk Tertekan Kram
5. Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Konsentrasi Emosi Nafsu Makan
D. SKRINING RESIKO JATUH
Tidak ada resiko jatuh Ada resiko jatuh, (Lanjut
E. BIO, PSIKOSOSIAL DAN SOIRITUAL
Status Biologis
Masa Pubertas : Cepat Lambat Normal
Perubahan sikap tubuh dan cara gerak : Normal Tidak Normal
Pendengaran : Normal Tidak Normal
Penglihatan : Nornal Tidak Normal
Penciuman : Normal Tidak Normal
Status Psikososial
Tidak ada masalah Sedih Cemas Cuek Takut Marah
Kecenderungan bunuh diri
Membahayakan diri sendiri / orang lain Lain – lain, sebutkan ____________________________________________________
Status Spiritual
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Lain – lain, _____________________
Keyakinan terhadap penyembuhan : Ya Tidak
F. EKONOMI
Keadaan Ekonomi : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pensiunan Lainnya _______________________
Jaminan : Pribadi Perusahaan Asuransi Lainnya ___________________________________
G. ASESMEN FUNGSIONAL
SKOR INDEKS ADL BARTHEL (ADL) (diisi saat awal, selama dan saat pulang)
HASIL
Awal Selama Saat
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
dirawa Pulang
t
0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Menendalikan rangsang BAB 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/minggu)
2 Terkendali teratur
0 Tidak terkendali / pakai kateter
2 Mengendalikan rangsangan BAK 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (mencuci wajah,
0
3 menyikat rambut, mencukur kumis, Butuh pertolongan orang lain
1
sikat gigi)
Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan WC (keluar masuk WC, 0 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
4 melepas/memakai celana, cebok, 1 dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
menyiram) 2 lain
Mandiri
0 Tidak mampu
Makan minum (jika makan harus
5 1 Perlu ditolong untuk memotong makanan
berupa potongan, dianggap dibantu)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
6 dan sebaliknya (termasuk duduk di
2 Bantuan minimal 1 orang
tempat tidu)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Berjalan di tempat rata ( atau jika tidak 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7
bisa berjalan, menjalankan kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Berpakaian (termasuk memasang tali
8 1 Sebagian dibantu (missal : mengancing baju)
sepatu, mengencangkan sabuk)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
Tindak lanjut hasil skoring : Minimal skoring saat dirawat di RS dan saat di charge meningkat 2 poin atau sama dengan hasil skor saat
masuk RS
Total skor :
Sangat Beresiko skor <9 Resiko tinggi skor 10 – 12 Resiko sedang skor 13 - 14
Resiko ringan skor 15 – 18 Tidak beresiko >19
H. SKRINING GIZI
Berdasaran adaptasi STRONG KIDS (Anak sampai usia Berdasarkan adaptasi MST (Usia > 18 tahun)
18 tahun)
Parameter Skor Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus? 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
a. Tidak 0 diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
b. Ya 1 a. Tidak ada penurunan BB 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu b. Tidak Yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 1
bulan terakhir? c. Jika iya, berapa penurunan BB tersebut
a. Tidak 0 1 – 5 Kg 1
b. Ya 1 11 – 10 Kg 2
3. Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada 11 – 15 Kg 3
ATAU penilaian subjektif orangtua pasien BB >15 Kg 4
tidak naik selama 3 bulan terakhir? 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak
a. Tidak nafsu makan atau ada penyakit?
b. Ya a. Tidak 0
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang b. Ya 1
mengakibatkan pasien beresiko mengalami 3. Ada gangguan metabolisme (Diabetes Melitus,
malnutrisi (Kanker, luka bakar, kelainan ginjal, Hipertensi, Dislipidemia, Gangguang fungsi hati /
kelainan jantung, mual/muntah, operasi / ginjal / tiroid), infeksi kronis (TB, HIV/AIDS, Lupus);
gangguan saluran cerna) ? Penyakit Kanker?
 a. Tidak 0 a. Tidak 0
b. Ya 1 b. Ya 1
Bila skor < 2, dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Bila skor > 2, dilakukan pengkajian lanjut oleh Dokter Gizi
I. KEBUTUHAN EDUKASI
Keyakinan serta nilai – nilai pasien dan keluarga : Tidak ada Ya, sebutkan ____________________________
Kemampuan membaca Tidak Ya
Tingkat Pendidikan SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain – lain, _______
Bahas yang digunakan Indonesia Daerah, ______________ Lain – lain, ___________________
Perlu penterjemah Tidak Ya, Bahasa ________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Hambatan emosional dan motivasi Tidak Ya, _______________________
Keterbatasan fisik dan kognitif Tidak Ya, _______________________
Kesediaan pasien untuk menerima informasi : Tidak Ya, __________________________________
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : ____________________________________________________________________

2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
b. Mata : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
c. THT : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
d. Leher : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
e. Mulut : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
f. Jantung dan Pembuluh Darah : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
g. Thorax, Paru – paru, dan Payudara : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
h. Abdomen : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
i. Kulit dan Sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
j. Tulang Belakang dan Anggota Tubuh : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
k. Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
l. Genetella, Anus, dan Rektum : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
m. Status Lokasi : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
n. Lain – lain : Normal Tidak Normal, sebutkan : ______________________________________
3. Diagnosa Kerja : _______________________________________________________________________

4. Diagnosa Banding : _______________________________________________________________________

5. Masalah Kesehatan : _______________________________________________________________________

6. Perencanaan Pelayanan : _______________________________________________________________________

- Penatalaksanaan / pengobatan :_______________________________________________________________________

- Rencana : _______________________________________________________________________
K. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Kriteria Discharge Planning
1. Umur > 65 tahun Ya Tidak
2. Keterlambatan Mobilitas Ya Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjut Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Perawatan luka
Pemberian obat Aktifitas (makan, berjalan)
Diet Latihan Fisik Lanjutan
Manajemen penatalaksanaan perawatan penyakit / pasca operasi di rumah
Lain – lain _____________________________________________________
Selesai asesmen tanggal : _____________________________ Jam : ____________ WIB

Nama dan Tandatangan Dokter Verifikasi DPJP

Tanggal : _______________________
Jam : ___________________ WIB

(_______________________________) (_______________________________)
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan