SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI TARUNA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Orang Tua/ Wali dari :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa kami menyetujui anak kami untuk melaksanakan kegiatan Kerja Praktek
Akhir (KPA). Kami menyadari bahwa musibah laut dan di darat mungkin saja terjadi, maka dari
itu kami menyatakan Tidak Akan Menuntut Pertanggung Jawaban dari Pihak Politeknik
Kelautan dan Perikanan Kupang apabila terjadi musibah yang menimpa anak kami yang
melaksanakan Kerja Praktek Akhir (KPA).

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Kupang, Maret 2023

Yang membuat pernyataan
Orangtua/ Wali

Materai
10000

(…………………………..)