Anda di halaman 1dari 2

DENGAN MAS KAWIN

REPUBLIK INDONESIA
1. Berupa apa dan berapa : .........................
KUTIPAN 2. Dibayar Tunai atau Dihutang : .........................
3. Sesudah akad nikah,
AKTA NIKAH
Suami mengucapkan
SURAT KETERANGAN AKAD NIKAH Ta’lik-talak atau tidak : ..........................
4. Apabila ada perjanjian
NOMOR : /SKAN/ /20
Selain Ta’lik- talik Sebutkan : ..........................

.....................................
Akad nikah ini dilangsungkan secara swasta
Dan sesuai dengan petunjuk Agama Islam, Suami : Isteri :
Sebahagian dari Sunnah Rasullullah SAW.

Mempelai Laki-Laki Mempelai Perempuan


....................... .......................

SAKSI DALAM PERNIKAHAN


Pas Foto Pas Foto
( 3x4 ) ( 3x4 )
a. SAKSI 1 ............................... ..............

b. SAKSI 2 ............................... ..............

Pas foto sedapat-dapat bersifat keharusan


c. SAKSI 3 ............................... ..............

JIKA WALI ITU WALI HAKIM :


Pada Hari : ....................... Tanggal : ...................H
a. Nama : ...................................
Atau Tanggal : ................M Jam : ................... b. Pangkat/Jabatan : ...................................
Telah berlangsung akad nikah antara c. Sebabnya : ...................................
SEORANG LAKI-LAKI YANG MENJADI WALI NIKAH
1. Nama Lengkap dan aliasnya : ......................
1. Nama Lengkap dan aliasnya : ......................
2. Bin : ......................
2. Bin : ......................
3. Tanggal Lahir (Umur) : ......................
3. Tanggal Lahir (Umur) : ......................
4. Tempat Lahir : ......................
4. Tempat Lahir : ......................
5. Agama : ......................
5. Agama : ......................
6. Pekerjaan : ......................
6. Pekerjaan : ......................
7. Tempat Tinggal : ......................
7. Tempat Tinggal : ......................
8. Apa Hubungannya
8. Tanda-Tanda Istimewa : ......................
(Wali Apa) : ......................
9. Jejaka, Duda atau Beristri : ......................
9. NIK : ......................
10. NIK : ......................
YANG MENJADI WALI NIKAH
DENGAN SEORANG PEREMPUAN

1. Nama Lengkap dan aliasnya : ...................... .................................


2. Binti : ...................... PEMBANTU WALI
3. Tanggal Lahir (Umur) : ......................
4. Tempat Lahir : ......................
5. Agama : ...................... (TGK. ZAKARIA)
6. Pekerjaan : ...................... Gampong Lhok Rambideng
7. Tempat Tinggal : ...................... Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara
8. Tanda-Tanda Istimewa : ...................... Mengetahui, Geuchik Gampong .....................
9. Perawan atau janda : ......................
10. NIK : ......................
(..................................)

Anda mungkin juga menyukai