LAMARAN CALON PESERTA SELEKSI

Jakarta, April 2021

Kepada
Yth. GUBERNUR SEKOLAH TINGGI
INTELIJEN NEGARA
u.p. TIM SELEKSI PENERIMAAN
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Pengumuman Gubernur Sekolah Tinggi Intelijen Negara Nomor:

PENG-02/IV/2021 tentang Seleksi Penerimaan Taruna/i Sekolah Tinggi Intelijen Negara
Tahun Akademik 2021/2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bunga Saphira Syasti

NIK : 1271104201010002
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 02 Januari 2001
Agama/Suku : Islam / Jawa
Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Binjai
Pekerjaan : Pelajar
No. Telp/HP : 0823 7413 1791
Alamat/Kode Pos : Jl. Medan Area Selatan No. 75 C
Kel. Sukaramai I Kec. Medan Area, Medan, 20216

Mengajukan permohonan untuk menjadi Taruna/i Sekolah Tinggi Intelijen Negara

T.A. 2021/2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta menaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

2. Menaati segala peraturan yang berlaku bagi Taruna/i STIN.
3. Mengembalikan biaya pendidikan sesuai peraturan yang berlaku jika dalam
proses pendidikan mengundurkan diri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

Bunga Saphira Syasti