Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Di Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ETIKA LIVIANI,S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Karang Dalam, 11 Desember 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S.1 BIOLOGI
Alamat : Desa Karang Dalam Kecamatan Pulau Pinang
Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan
Nomor Telp/ Handphone : 0823-7671-2859

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan Jenis ketenagaan
Ahli Pertama-Guru Kelas.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk;
3. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah di tandatangani dan dibubuhi e-meterai;
dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang – undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani
dibubuhi e-meterai;
Seluruh dokumen pernyataan tersebut telah saya unggah melalui lama resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut
dipengadilan.

Atas perhatian dan berkenaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Lahat, 30 September 2023

ETIKA LIVIANI,S.Pd