FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS DAN KLINIS FILARIASIS TAHUN 2022

Kab : Pidie
Puskesmas : Tiro
Bulan : Februari

Thn Mulai Tinggal

Thn.Mulai Sakit
Thn.Ditemukan

Keterangan
Umur (th ) Limfedema

Hidrokel
No Nama Alamat Desa / Kelurahan
L P Lokasi (*) Stadium (** )

1
2
3 NIHIL
4
5

*Pilih sesuai lokasi 8 = Seluruh kaki kanan ** Tulis sesuai stadium

1 = Lengan di bawah siku kiri 9 = Payudara Kiri Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = Lengan di bawah siku kanan 10 = Payudara kanan Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = Kaki dibawah lutut kiri 11 = Vulva
4 = Kaki dibawah lutut kanan 12 = Penis
5 = Seluruh lengan kiri 13 = Skrotum
6 = Seluruh lengan kanan
7 = Seluruh kaki kiri

Kepala Puskesmas Tiro Tiro, 28 Februari 2022

( BAKHTIAR,SKM ) ( FADHLILLAH AMd.Kep )

NIP : 19720213 199303 1 003